外科医生的技术训练和专业修养
2016/8/15 医学生

     外科医生手中的手术刀就是一柄利剑,怎样才能游刃有余、安全有力呢?

     1、掌握四个基本技能(CASE)

     2、处理三个关系(G&G、M&M、Q&Q)

     3、避免三件事(NOT)

     1、掌握四个基本技能(CASE)

     (C---Concept 概念A---Anatomy 解剖 S---Skills 技巧E---Emergency 应急)

     C---Concept 概念

     指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念,是施行外科操作的基础。外科医生不等于匠人,应该有深厚的理论知识,应该:准确地掌握手术适应症,选择适当的术式,何时扩大手术范围,何时保守手术或适可而止。

     A---Anatomy 解剖

     解剖如同行车路线,陌生或不明则寸步难行。对正常解剖了如指掌,善于发现和分辨变异,尤其在炎症、肿瘤等病变时如何对解剖了如指掌。根据自己的专业进行局部解剖的训练,经常研读解剖图谱,写手术记录时画图描述手术情况。

     S---Skills 技巧

     基本操作:切(剪)开、缝合、结扎、止血,各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用,动作准确无误,恰到好处,用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验,技巧不是简单的等于快捷,关键在于每一动作清爽、稳妥,没有废动作,不浪费时间,否则拖泥带水,看似很快,实则欲速则不达。特殊技术:心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、导管介入等。

     E---Emergency 应急

     不仅仅在于如何处理急诊、急救,还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况。称职的司机,不仅会驾车,也应该会修车,优秀外科医生对术中出现的问题,应付自如,化险为夷。

     2、处理三个关系(G&G、M&M、Q&Q)

     (G&G:General and Group 将军和团体 M&M: Major and Minor 大手术和小手术Q&Q: Quantity and Quality 数量和质量)

     G&G:General and Group 将军和团体

     手术是团体作战,术者是将军,其它人则是团体成员。手术是一场战斗,紧张激烈,要求指挥员机敏果断。迟缓,优柔寡断不是外科医生的品格。因此外科医生多少有些主观武断。但是------外科医生应该尊重他们的助手,发挥他们的积极性。默契的合作是必要的,助手的意见和提醒,有些时候可以避免大错。

     M&M: Major and Minor 大手术和小手术

     年轻的外科医生总是想做大手术,年老的医生却又失去了做许多小手术的机会。但是外科医生都是从小手术开始。小手术不可忽视,“外(科)事无小事”,切口是外科医生留给病人永久的纪念。

     Q&Q: Quantity and Quality 数量和质量

     不仅是指对所施行的手术要保证质量,对外科医生的成长而言,还有另外一层辩证关系。外科强调实践和经验,纸上谈兵是不行的。然而单靠重复的“练”,也是不行的。如何思考和总结?对每一手术,过后都要“反刍”一番,悟出点感觉。用心的外科医生才会有出息

     3、避免三件事(NOT)

     (N---Nothing to find 开空手术O---Foreign Object 遗留异物 T---Die on Table 病人死于手术台——外科医生的三大忌讳)

     N---Nothing to find 开空手术

     术前详细询问病史,全面的体格检查及必要的辅助检查,甚至诊断性腔镜。疑难复杂病历应邀请多科会诊,定出手术方案。不可仓促上台,不可“打开再说”。

     O---Foreign Object 遗留异物

     手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不幸的事情。无论什么原因,都不应该,也没有理由。一次也不行,一辈子也不要。如何避免遗留异物,每一次手术都要认真清点用物。清点绝不只是护士的事。固执和侥幸是危险的,数字对不上,要用各种方法弄清楚。

     T---Die on Table 病人死于手术台

     无论如何,外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现。如何避免Die on Table:充分的术前准备,支持治疗,纠正心肺功能衰竭,使病人能够耐受手术。术中加强监护和麻醉管理,避免严重并发症。术中出现严重情况,应立即停止手术,积极抢救。要有ICU、CCU医生共同协作,做好急救和转运。

     外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战,外科技术的风险性,病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。加强责任心,提高医学技术,哲学理念及人文修养,哲学是自然科学和社会科学的总合,是分析问题的智慧和方法。材料非常重要,综合、分析、比较、推论更为重要。

     急腹症宫外孕,“典型的宫外孕最不典型”,停经或可能停经为要点,腹痛是其主要矛盾,出血是其致命问题。以此为纲理清眉目,当不会误诊,至少不会误命。手术是有重点、有关键步骤的,不可能也不应该在精力和时间上平均分配。“没有重点,就没有政策”,经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的积累,经验的获得是理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。重复练出来的是比较熟练的“工种”和“匠人”,三者结合造就的是有思想的哲人和有潜能的专家。完美的手术,技巧只占25%,其75%是决策。决策是在正确的诊断基础上,正确地选择手术的适应症,对术式和范围的合理设计,对可能出现问题的防范和对策,甚至对入式及切口,引流与关闭的考虑等。如是,操作才能发挥作用。决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。

     人文修养是医生的基本修养,因为医学的本质是人学医学归划于自然科学,属生命科学范畴。医学应属于自然科学和社会科学结合的边缘科学。因为医学的对象是人的生命,或生命的人。将医学视为纯科学、纯自然的观念必然导致机械唯物论和存在主义的道路上去。我们经常按照解剖学、生理学的理解,或各种检查数据的结果去解释患者的病症或“生活体验”。患者本身是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题,这两者有时不相同。一个外科医生(或者说所有的从医者)的基本人文修养将落实到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和处理医生与病人的关系。外科医生所展示的绝不仅仅是技术的高超,还有人格的魅力,即他的品格、修养和作风。术前谈话,不仅是谈话的艺术,也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。

     手术台上我们要:镇定自若、机敏灵活、睿智幽默。我们不要:慌乱毛糙、呵斥或埋怨助手或护士、摔扔器械、唉声叹气、谈笑无忌。手术后,某种意义上,这是在鉴赏你自己的‘作品’。关心病人术后的身体状况、功能恢复,发现和处理出现的问题,鼓励和指导术后生活等,都应该使医生有极大的热忱和责任,而非术后了事。去用手术,而不仅仅是去做手术;完成了手术,并没有完成对病人的全部治疗。医学是科学,但医病过程完全“科学化”,外科医生便成了机械师,可病人并不是“零件”有毛病的机器。术前、术中以及术后的每一个步骤,若从活的人完成“躯体的科学化” 和“技术过程”,就可能犯下一个根本的错误。

     做一个德艺双馨、文武兼备的外科医生,自身的修养亦如“磨刀”与“充电”,而且它与一般知识更新不同,那些磨练是带有根本性的,往往有益于一生。除了专业知识以外的,诸如文学、艺术、伦理、法律、心理、社会学科的书籍和知识都应该是涉猎之内。

     “阅读使人充实;会谈使人敏捷;写作与笔记使人精确。……史鉴使人明智;诗歌使人巧慧;数学使人精细;博物使人深沉;伦理之学使人庄重;逻辑与修辞使人善辩。”------培根

     追寻与反思医学或外科的目的,治疗(包括手术)显然不总是意味着治疗某种疾病,而是帮助患者恢复个人的精神心理与生理身体的完整性。医患关系中,也不意味着我们只注重疾病的过程,而应该考虑病人的体验和意愿。如是,我们才能将自己“塑造”成为真正的外科医生。

     人们说医生的工作是最干净的:洁白的衣帽,严实的口罩、消毒的手套……但他却要和血、脓、病菌、癌瘤……打交道。唯其如此,才需要最干净。

     ●与其说医生在病人面前是神圣的,毋宁说病人在医生面前是神圣的。孩子再年少,医生也要像对老人那样尊重他;老人再年长,医生也要像对孩子那样关照他。

     ●医生要然,医生不可能遭遇一切疾病,医生的经验是病人给予的——病

     ● 手术之前,病人常常要问医生:"大夫,您要给我作多大的切口?"--他所能关心和想象的,恐怕也只是这道切口。外科医生对这一提问常常不以为然。手术之后,病人还是要问医生:"大夫,您给我缝了几针?"--他所能关心和看到的也只是这条疤痕。外科医生会说,我缝得密,就多几针;我缝得稀,就少几针。重要的是里面,里面的针数可数不清…… 里面缝了多少针、缝的怎么样,病人没法知道,他只看到这条疤痕--大夫留给他的"签名"和永久的纪念! 外科医生,无论如何也不该小视切口。

     ●一个从事妇产科学的男医生是不容易的。他必须对妇女特别敏感和关心,而且要十分谨慎细微,因为要判断女病人是很困难的。换言之,他们处理的每个疾病或操作,都不会发生在他们自己身上。当他帮助病人度过分娩阵痛、卵巢癌及乳癌折磨的时候,可能存在一定的距离,因为他知道他是决不会遭遇这些的。当然,任何经验丰富的医生,都不可能亲身经历所有的疾病。经验是医生关心、体察和医治病人的结晶。医生的老师是病人!

     ●多数外科医生都是有些主观专断的。在外科,你必须依你自己的决定行事。手术台上,你没有很多时间和机会退下来取得旁人的评判。这正像潜艇司令,你总要随时发号施令使每个人活动起来。这不意味着外科医生可以少与他人商量,或者不可有点轻松和幽默,但外科医生比内科医生有更多的冒险性。因为,这种紧张而通常要立即做出决定的生活,使外科医生不愿意听取别人的意见,显得较难相处。遗憾的是,把这一"毛病"改造殆尽的外科医生又大半是谨小慎微的君子了。

     ●刚毕业的年轻医生,在工作的头几年主要是实践在医学院所学的理论,属于临床训练阶段。而当成为一个有经验的成熟的医生之后,又可能变成了忙忙碌碌的实践家或匠人。我在一本书上看到这样一段话:实习大夫什么都知道,可是什么都不会做;外科医生什么都能做,可是什么都不知道;病理学家说起来什么都知道、什么都会做,只是太晚了。这话当然有失偏颇,也过于绝对,病理结果作为最后诊断也并不都是"马后炮"。但无论年轻医生或是年老医生都有自己的缺陷,都得坚持实践、更新知识。

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