跟今年开始生产实习的医学生说点儿闲话
2016/8/18 医学生

    

     来源微信号:李清晨(ID:drliqingchen)

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     半个月前本地医科大学的部分临床专业的本科生来我院实习儿科,当我得知他们要在此实习达半个月“之久”时,我跟同学们说其实一周就够了。

     目的不是让大家对《儿科学》教材融会贯通(事实上这也不可能),而是在这一周的时间里,你们只需明白一个道理即可:在将来选择执业方向时,一定要千方百计避开一切和儿童医学相关的专业,除非走投无路,否则万万不可掉进儿科这个大坑。

     今天是同学们在我院的最后一天,需要指导教师在他们的实习手册上写几句对学生的希望,我想了想,给大家写下了同样的话:「坚定医学信念,建立循证思维

    

     对中国的医疗现状,我一向十分悲观,且认为短期之内不会有解决之道,但中国的医疗行业总不会断了香火,种种难题的解决之道纵不在当下,也不能因此一并抹煞了将来。

     不同于传统的认为一代不如一代的九斤老太,我总觉得一代新人胜旧人乃历史规律,尽管几乎大部分带教医生(如果不是全部)都会说:「这一代年轻人啊,比当年差远了……」可他们也许忘了,他们自己当年,也是这样被低估的,如今不也顺利抢班夺权了?

     但当下中国的医学教育仍不免令人忧心倒是事实,但这不是由这些年轻人造成的,他们只是由大人们制造的种种恶果的承担者,在这种情形下,再来指责这些后辈,说实话,我觉得于情不忍于理不合。

     关于规培的讨论已经挺多,据我所了解的情况,几乎是一边倒的怨声载道,无论带教老师还是规培学员都一肚子苦水,这是变革过程中必然要经历的阵痛,只是你们不幸赶上了这个过渡阶段,如果不想离开,只有忍。

     医学在传统上总被说成是一门实践性很强的学科,这诚然不错,但现代医学的核心和基础则必须是科学的,当我写下坚定医学信念时,我首先想到的是希波克拉底曾说过的「do no harm」。

     同学们刚刚接触临床,跟带教老师查房也很难意识到他们有些医嘱或做法可能是错的,甚至连最基本的「do no harm」这条最基本的原则也可能违背了,出于可理解的原因,我且不用儿科的例子,先给骨科的同道挖个坑。

     几十年前,有学者认为骨关节炎(即骨质增生)的疼痛主要是由于关节内的滑膜增生、软骨剥脱引起关节腔内的炎性因子增多。因此,如果采用手术清理掉这些脱落物,冲洗掉炎性因子,病人的病情便会好转。

     到了上世纪80年代,由于关节镜的普及,医生们便采用关节镜做「膝关节清理术」。病人们对这种手术的效果很满意,术后自觉疼痛缓解,因此该手术很快流行起来。

     仅在美国,每年就有 65 万人做这种手术,骨科医生们每年有了几十亿美元的生意,赚得盆满钵满。

     但吃饱喝足的 Moseley 却做了一个让同道们大跌眼镜的研究,他把 180 个病人分成 3 组,60 人做关节冲洗手术,60 人在关节冲洗的基础上再将关节软骨磨平,而另外 60 人只在皮肤表面做切口,对关节腔里面的结构不进行任何干预,结果是这三组手术病人效果基本相同。

     此后又有不同的医生对该手术进行过评价,结果与 Moseley 的结果基本一致,也就是说这种复杂又烧钱的手术其实并不比简单地吃一些止痛药效果更好。

     这篇文章的发表时间是2002年,正是我在医院开始实习的时间,当时的骨科刚刚开始用关节镜做这个手术,带教的骨科老师没有人告诉过我这个手术可能是不必做的,如果你们实习到骨科的时候,仍然见到了这个手术,记得心里「呵呵」一下,不要当面问带教老师,这个年纪,装小白兔就好。

     同学们可能觉得奇怪,为什么一个无效的手术可以流行那么久?

     临床上我们经常会观察到本不应该有任何药物作用的物质,却在实际中产生了等同于药物的「疗效」,这叫作安慰剂效应,广义的安慰剂自然也包括「假」手术在内的一切治疗措施。

     可假手术也能治病么?答案是能,而且效果还不错。

     上述Moseley 砸自己及同行生意的临床试验不是孤例,事实上这种假手术造成的安慰剂效应也并非罕见,2014 年 5 月一篇发表在 BMJ 的大型回顾文章(Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematicreview)搜索几十年的医学文献库,找到了 53 个有随机双盲对照的(假)手术实验,其中 51% 的假手术的效果跟真正手术得到的效果等同。

     回过头来说几句儿科的事,儿童因为有生长发育的优势,一旦基础病因解除了,恢复过程一般将很快。

     我想表达的意思是,你们在查房中看到的有些恢复很好的患儿,其真正的原因其实有三种可能,第一,确实是治疗得当;第二,可能治疗没起作用,患儿自愈的,医生贪天之功为己有;第三,医生虽然治疗措施不尽合理,但因为错得不太离谱,因此也没能阻止患儿恢复(我有时候会讽刺有些治疗说,你治疗之后患儿7天出院了,你不治疗的话可能5天就会好,你怎么好意思在家长和学生面前吹牛逼的?)也就是说,咱们是没法通过有限的个案去评价一种药物或者疗法是否真的有效的,眼见也未必是实。

     曾有一位儿科的学术领袖在一次讲座中说:「他们治疗成人的是修钟的,咱们治疗儿童的是修表的,修表比修钟可难多了吧。

     这话其实是勉励苦逼儿科同道的心灵鸡汤,让大家有一种短暂的虚荣心的满足,倘若儿科真的是更难的专业,就不太可能收入在医疗全行业垫底儿了。

     不知道同学们听说没有,从去年开始的执业医师资格考试,儿科要另划分数线(偏低),倘若儿科是更复杂的专业,降段录取就不好解释了。

     事实上由于儿科范畴存在着大量的自限性疾病,仅从专业难度来说,其实是最容易滥竽充数的一个临床学科之一。

     目前大家所谓的儿科不好干,主要原因并不是专业难度,而是扭曲的体制下中国儿科医生的实际收入畸低(美国的儿科医生收入也低,但各专业之间的差距不像中国这么巨大)和中国的患儿家长忒混蛋。

     理性的人,谁会乐意干费力不讨好的事?这就是为什么你们刚来我院实习时我说建议你们避开一切儿科相关的专业的原因,但我不会把这一条写进大家的实习手册,因为我相信也许会有同学即使了解到了儿科的尴尬境地,也愿意奋不顾身地投入到这个行业中来,不同性格气质的医学生可能会因不同的爱好而选择不同的专业,这是另外的话题,不多说了。

     如何评价疗效,涉及到是循证医学的最核心的思想,即现代临床医疗决策的科学方法学,非常不幸的是,当前的大部分临床医生并不具备这种思维方式,这就是我为什么要在大家的实习手册上写下“建立循证思维”这句话,这不是一句空话套话,而是我对现状深深绝望之后仅存的对后来者的希望。

     我有个朋友的妻子是儿科医生,因为她所在病房的医生对一些感冒患儿的治疗方式就是“抗生素+抗病毒药+清热解毒的中药”这种组合拳,她所能观察到的现象是,经过这么治疗的患儿都痊愈了啊,那么这就是有效的,更主要的是,大家都这么用啊,我也如此这般,于是,当她自己孩子感冒以后,她也这么治疗,我的朋友被气得冒火……

     我不知道已经快毕业的同学们是不是已经知道了普通感冒是可以自愈的,反正我当年的那批同学不少人在生孩子之后,对感冒的问题仍是稀里糊涂的,当他们打电话给我时,当然免不了遭到我的痛骂,他们说,哎呀呀,当年学的都忘了,我说拉特么倒吧,当年你就没学好。

     你说,就这帮人带教的时候还跟我发牢骚说什么现在的年轻人啊如何如何,全忘了自己也是糊涂蛋的事实了,所以你们不要把唱衰年轻人的话太放在心上,你们一定会更强。

     根据2001年牛津证据分级与推荐强度,I级证据仅包括同性质的随机对照试验的系统评价、可信区间小的随机对照试验和观察结果为“全或无”的研究(比如不处置病死率100%,处置后病死率低于100%),而专家意见的证据级别仅为V级,至于根本无对照的个案则连V级证据都够不上。

     我说这些当然不是让同学们怀疑所有你们见到的一切,但不妨带着问题冷静地审视你们所看到的病例,这些治疗,都是基于最佳证据而给出的吗?

     这种思维方式,可能不会对你们眼下最关心的诸如考研就业方面有可见的益处,但当你们拿到行医资格开始独当一面时,则一定会让你的患者受益(我可没说一定会让医生本人受益,甚至未必让医院受益,在利益面前,医疗机构是可以把循证踩在脚底下当鞋垫儿的)。

    

    

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