小试练手丨病例问答-第十五期

小试练手丨病例问答-第十五期
2016/9/10 医学生

    患者，男，55岁。因心悸伴消瘦1周来诊。查体：脉率84次/分，血压148/60mmHg，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音，肺(-)；心率112次/分。心律绝对不整，心音强弱不等，腹(-) 1. 该患者的心律失常类型是A. 心房颤动B. 心房扑动C. 频发早搏D. 二度2型房室传导阻滞

     2. 产生心律失常的最可能原因是A. 冠心病B. 甲亢性心脏病C. 心肌病D. 高血压病

     3. 为明确诊断，首选的检查是A. 超声心动图B. 心肌酶谱C. 血T3、T4测定D. 冠状动脉造影

    患者，男，20岁，因大量蛋白尿1个月入院，病前无上呼吸道感染史。查体：血压120/30 mmHg，双下肢有明显可凹性水肿。入院后诊断为肾病综合征，为明确病理类型，行肾穿刺活检，电镜下见有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失。 1. 该患者最可能的病理类型是A. 膜性肾病B. 微小病变性肾病C. 系膜增生性栓肾小球肾炎D. 局灶性节段性肾小球硬化

     2. 下列选项中，该病理类型的临床特点是A. 多见于成年女性B. 多伴有镜下血尿C. 表现为典型的肾病综合征D. 有明显的肾功能减退

     3. 首选的治疗方法是A. 单用糖皮质激素B. 单用细胞毒药物C. 糖皮质激素联合用细胞毒药物D. 单用环孢素A

    患者，男，52岁，3个月来乏力，面色苍白。化验血Hb 62g/l，WBC 3.2×10^9/L，分类N 66%，L 30%，M 4%，Plt 68×10^4/L，骨髓增生明显活跃，原始粒细胞4%，成熟粒细胞分叶过多，胞浆内颗粒少，红系有巨幼样变，全片见巨核细胞54个，易见小巨核细胞，骨髓铁染色见环状铁粒幼细胞11%，染色体检查见-7，诊断为MDS。 1. 按照FAB分型，该例MDS最可能的类型是A. RAB. RASC. RAEBD. CMML

     2. 按照WHO新的分型，该例MDS最可能的类型是A. RAB. RASC. RCMDD. RAEB

     3. 下列治疗方法中，目前该例尚不宜选用的是A. 司坦唑醇B. 联合化疗C. 全反式维甲酸D. 红细胞生成素

     病例问答-第十四期答案与解析

     男性，60岁。反复哮喘 40余年，活动后气短 10余年，间断双下肢水肿 5年，加重 1天入院，吸烟史 40年。查体：嗜睡，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺可闻及干湿啰音，心率 110次/分，心率整，肝肋下 3.0cm，双下肢水肿。血气分析示 pH7.26，PaO2 45mmHg， PaCO2 75mmHg。

     1.答案：C. 应用 5%碳酸氢钠纠正酸中毒解析：对于呼吸性酸中毒的治疗应以病因治疗为主，如积极控制感染，应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂，必要时行机械通气改善通气。

     2.答案：B. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒解析：治疗过程中出现手足搐搦，pH升高，BE正值增大，PaCO2增高，呼吸性酸中毒治疗过程中由于摄入减少、呕吐、使用糖皮质激素及利尿剂等原因常出现呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

     3.答案：A. 长期口服小剂量糖皮质激素解析：对于稳定期COPD患者，治疗指南明确指出不推荐长期口服糖皮质激素治疗。

     患者，男，52岁。双下肢无力，行走受限2月。检查：T9压痛，叩痛明显，肢以下痛觉减退，下肢不能自主活动，足趾可微动，病理症阳性。X线射片见T9椎弓根及椎体后缘显影不清，未见软组织肿大阴影。

     1.答案：B. T9转移瘤解析：根据题干介绍该患者为老年病人(男性，52岁)，逐渐发病(病史2个月)；出现T9水平以下的不全瘫痪(双下肢无力，行走受限2个月，下肢不能自主活动，仅足趾可微动，病理征阳性，脐以下痛觉减退)；X线片见T9椎弓根及椎体有变化(观察不清)、椎间隙正常、未见软组织影。患者的可能诊断应是T9转移性骨肿瘤，并伴有脊髓受压迫不全瘫痪。

     2.答案：D. 胸椎MRI解析：为进一步明确诊断首选MRI检查，可以为骨肿瘤的存在及确定其性质提供依据，也可更清楚地描绘肿瘤范围、侵袭程度、与邻近组织的关系。

     3.答案：C. CT引导下穿刺活检解析：如上述影像学检查仍不能确诊，应行病理组织学检查。病理组织学检查是最后确定诊断骨肿瘤唯一可靠的检查。按照标本采集的方法分为切开活检和穿刺活检两种，穿刺活检具有手术方法简便、血肿出现少、瘤细胞不易脱落、较少造成病理骨折等优点。穿刺可在CT引导下进行。

     患者，女，30岁。甲亢行甲状、腺次全切除术。返回病房2小时后感气憋，心闷，急查见患者面色发白，呼吸急促。30次/分，血压136/90mmHg，脉率120次/分，伤口部饱满，张力高。

     1.答案：A. 创面出血压迫气管解析：甲亢病人，行甲状腺大部切除术，回病房后2小时出现气憋、发绀、呼吸急促等呼吸困难的表现。呼吸困难是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内，常见的原因是：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷和双侧喉返神经损伤。后三种情况由于气道堵塞可出现喘鸣及急性呼吸道梗阻，此病人无此表现。此病人有伤口部饱满、张力高，故切口内出血压迫气管最有可能。

     2.答案：B. 立即拆除缝合线解析：应立即采取的措施是行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速清除血肿，以改善呼吸。

     3.答案：A. 急送手术室探查止血解析：送手术室作进一步探查、止血和其他处理。

     上期的题戳?病例问答-第十四期你答对了吗？这期的题又是不是都会了呢？本期答案与解析，小编会在下期公布，敬请期待哦~

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