结直肠癌筛查：锯齿状病变的重要性
2016/5/30 武汉博仕肛肠医院

     随着近些年人们生活水平的提高，结直肠癌(CRC)的发病率逐年上升且逐渐年轻化，其发病率目前居恶性肿瘤的第 4 位。关于 CRC 的癌变机制，目前公认有 3 种途径，即「腺瘤-癌」、「denovo 癌」、「锯齿状腺瘤癌变」途径，后者的基本过程为「增生性息肉-锯齿状腺瘤-腺癌」。

    

     锯齿状病变是一种以隐窝上皮呈现锯齿状外观的癌前病变，通常位于近端结肠，外形隐蔽，普通内镜下很难发现，因此有研究认为发生在结肠镜筛查后的 CRC 可能是由漏检和未处理的锯齿状病变发展而来，且结肠镜对于右半结肠的筛查并非像左半结肠那样有效。 而锯齿状腺瘤癌变约占 CRC 的 20%～30%。

     牛津大学的 James 博士就锯齿状病变的检出率、切除、病理、监测等方面进行了系统综述，文章发表在近期的 Gut 杂志上。

     图 1 A 箭头所指是典型的 NBI 下乙状结肠 HP，可见无血管，后方均匀一致的黑点代表腺体开口;B 为 SSP，仍残存一些黏液帽(橙色箭头)，边缘不清晰(黄色箭头);C 与 B 是同一区域，为 NBI 下的图像;D 为在 B 图病变区域黏膜下层注射含有靛胭脂的羟乙基淀粉，箭头所指为病变边界。

    

     图 2 E 为一 SSP 的 NBI 图像，箭头所指为肉眼可见边界，矩形方框内为腺管开口模糊，比起 HP，SSP 表面更不规则；F 为白光下 SSP，箭头所指为病变区域;G 为一较大的 SSP，表面形成皱褶，黄色箭头为病变右侧边缘，左侧边缘在该镜像下看不到，橙色箭头为病变冲洗后仍有黏液帽；H 为伴有细胞异型性的 SSP，黑色边框区域内为传统腺瘤，黄色边框区域内为锯齿状病变。

     推荐对近端到乙状结肠、直乙交界处结肠> 5 mm 的所有息肉、直乙交界处结肠任何大小的传统腺瘤均行内镜下切除。绝大多数的直乙交界处 ≤ 5 mm 的锯齿状息肉，是增生性息肉，不是 SSP，且直乙交界处 ≤ 5 mm 的 SSP 伴有细胞异型性的极少。因此，在直乙交界处 ≤ 5 mm 的锯齿状息肉在治疗上应单独列出，避免切除，可在结肠镜检查过程中及时行病理活检确认。

     筛查中应注意锯齿状息肉综合征(SPS)，若锯齿状病变多发，且大小和数量达到 SPS 诊断标准，诊断为 SPS，SPS 增加了 CRC 的风险，以下为 WHO 认定的 2010 年的 SPS 诊断标准：近端结肠至乙状结肠至少存在 5 个锯齿状息肉，且其中 2 个直径大于 10 mm;分布于全结肠，数量多于 20 的任何大小的锯齿状息肉。

     结肠镜筛查锯齿状息肉的流行率：近端结肠的锯齿状病变(主要是 HP 和 SSP)多中心报道为 1%～18%，一项纳入 1910 例患者的筛查发现 SSP 的发病率是 8.1%，0.6% 的患者有细胞异型增生。

     锯齿状病变的漏诊率：2004 年 Harrison 报道在近端结肠增生性息肉的漏诊率是 59%，在结肠镜检查后的 CRC 中，高甲基化癌所占比例较高，意味着锯齿状病变有较高的漏诊率。染色内镜对近端结肠锯齿状病变的检出率是普通白光内镜的 2 倍。

    

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