错把急性心梗当肺炎,咋整?
2016/4/23 中医论坛
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急性心肌梗死是临床常见的危急重症,但急诊就诊患者可能存在临床表现不典型,误诊了该如何将诊断思路导回正轨呢?
作者:尹彦斌 天津市第三中心医院急诊科
来源:急诊大视野
病例
患者男,45岁,主因“咳嗽,发热3天”就诊于我院急诊。
患者于入院前3天,无明显诱因出现咳嗽,无痰,发热,最高体温37.5℃。无胸痛、胸闷、喘憋,无夜间阵发性呼吸困难。既往糖尿病史。
查体:T37.2℃,神清,双肺呼吸音粗,未及罗音,HR 90次/分,律齐,腹软,无压痛,双下肢不肿。
辅助检查:血常规: WBC 8.1×109/L,N% 68.6%,Hb 145g/L,PLT 198×109/L。
胸片:①两肺纹理粗乱,考虑两肺炎症;② 右侧叶间胸膜增厚;③ 心影增大。
初步诊断:① 发热 肺炎;② 糖尿病。
予以左氧氟沙星+氨溴索输液。次日,患者复诊输液,自诉咳嗽有所减轻。
查体:BP 120/80 mmHg,神清,双肺呼吸音粗,未及罗音,HR 116次/分,律齐,腹软,无压痛,双下肢不肿。
胸片:心衰?
心电图:窦性心动过速,V1-V6 ST段抬高 0.2-0.4 mv。
▲发病时心电图
查心肌标志物:myo:172 ng/ml(0-107);CKMBmass: 10.2 ng/ml(0-4.3);cTNI:15.4 ng/ml;BNP 2640 pg/ml。
心脏超声:室壁运动幅度弥漫性减低,左心增大,右房增大,左心功能不全LVEF 34%。
▲心脏超声
▲一周后心电图
▲冠状动脉造影结果
讨论
急诊科接诊患者后,往往需要在短时间内得出初步诊断,并予以治疗。从患者的主诉,病史和体征中迅速提取出足够信息,安排辅助检查。而患者的生命体征是至关重要的信息。在多种病情评估评分中,生命体征均是重要一项,如早期预警评分,APACH II 评分,CURB-65 评分等。
急性心肌梗死是临床常见的危急重症,根据胸痛,心电图表现和心肌酶结果能迅速做出诊断。但急诊就诊患者可能存在临床表现不典型,尤其是老年患者,糖尿病患者等,胸痛症状不典型,可能会以急性心肌梗死的并发症为首发就诊表现,如心力衰竭,心源性休克,消化道症状等。
该患者以发热,咳嗽等就诊,将诊断导向呼吸系统疾病。然而仔细查体可以发现,患者心率异常增快,并不能以体温和肺部炎症所解释。再结合胸片上明显增大的心胸比例,将诊断思路导回正轨。
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