史淑荣主任：淋巴瘤中医病案，供参考
2016/4/27 北京中科血康血液病医学研究院
史淑荣主任：淋巴瘤中医病案
2015年5月13日 张XX，男，59岁。河北省保定人。脉：寸关弦大有力，尺沉无力。舌质紫黯。
患者主因发现脾肿大两年伴左腹胀满3个月就诊，患者因发现脾肿大伴白细胞、血小板减低于2015年四月于北京大学第三医院经骨髓形态、骨髓活检、TCR基因重排、IG基因重排、PET-CT等检查诊断：非霍奇金淋巴瘤，小B细胞可能性大。患者因拒绝脾穿刺或脾切除术未能获得最终病理诊断。
查：神情，精神可。略感乏力，面色晦暗，无明显贫血貌。无发热，无出血。浅表淋巴结未触及肿大，心肺(-)。腹膨隆，肝未及。巨脾，下及盆腔，质硬，无压痛。
外周血象：白细胞3.12×109/L，红细胞4.62×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板52×109/L。
腹部B超：肝脏大小正常。脾厚229.99999999999997px。最大长径600px，右缘达腹部正中线右侧约190px，下缘达髂前上棘水平，包膜完整，回声均匀。
经过史淑荣主任的诊断
证：气虚血瘀
治：益气活血破瘀
方：十全大补汤合活络效灵丹加减
党参15 黄芪20 知母10 炒白术10
茯苓10 当归15 赤芍15 白芍15
桂枝6 乳香10 没药10 清半夏10
陈皮10 郁金10 延胡索10 生龙骨先煎30
生牡蛎先煎30 炙龟板先煎10 炙鳖甲先煎10 丹参10
石菖蒲10 炙内金10 焦神曲10 焦麦芽10
10付，水煎服，日一剂。
2015-06-09 二诊：患者诉一般情况可，乏力缓解，纳食可，左腹胀满感略缓解，查脾脏较前回缩约75px，质较前变软，余同前。脉弦滑大而有力，尺不弱，舌紫黯略减轻。
党参15 黄芪30 生地15 炒白术15
茯苓10 当归15 赤芍15 白芍15
川芎6 乳香10 没药10 清半夏10
陈皮10 郁金10 延胡索10 生龙骨先煎60
生牡蛎先煎60 炙龟板先煎15 炙鳖甲先煎15 醋三棱6
石菖蒲10 三七粉5冲焦神曲10 焦麦芽10
焦山楂10 炙内金10 白花蛇舌草15黄药子10
薏苡仁30 柴胡6 枳壳10
15付，水煎服，日一剂。
2015-07-03 患者服上述药物后，每日腹泻3-4次，为黄色水样便，无腹痛，纳食可，故自发减为两日一付，近一月体重减轻约5公斤，但精神较佳，左腹胀满明显缓解，查体脾肿大回缩明显约175px，质软，横径回缩约三分之一。舌脉同前，但因腹泻故酌减破瘀之品。
外周血象白细胞3.41×109/L，红细胞4.45×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板62×109/L。
凝血功能：凝血酶原时间12.8S 凝血酶时间14.7s 部分凝血活酶时间26.4s 纤维蛋白原2.66g/L 国际标准化比值1.07
腹部B超：肝脏正常。脾厚250px，脐下135px。
党参15 黄芪30 山药30 清半夏10
陈皮10 竹茹10 石菖蒲15 郁金10
莱菔子15 焦神曲10 焦山楂10 白芍15
柴胡6 炒白术15 枳壳10 当归15
赤芍15 桃仁10 乳香10 没药10
醋三棱6 莪术6 生龙骨30 生牡蛎30
炙龟板30 薏苡仁30 扁豆10 地龙10
三七粉4冲
15付，水煎服，日一剂
目前患者持续治疗中，效果良好。
心得体会：
淋巴瘤(lymphoma)起源于淋巴结和(或)淋巴组织，是免疫系统恶性肿瘤，可发生于身体的任何部位，以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累及。无痛性、进行性淋巴结肿大和局部肿块是其特征性的临床表现，可伴有某些器官的受压迫症状。病变侵犯结外组织如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、骨骼或皮肤等，则表现为相应组织器官受损的症状，当淋巴瘤浸润骨髓时可形成淋巴瘤细胞性白血病。常有发热、盗汗及消瘦等全身症状，最后出现恶病质。由于患者病变部位和范围的不同，淋巴瘤的临床表现也具有多样性，以往认为淋巴瘤与淋巴细胞白血病是两种疾病，但近年来随着基础研究的不断深入，人们发现这两类肿瘤的区别已比较模糊，根据组织病理学特征将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。
本病中医尚无统一病名，依据患者常见局部淋巴结肿大的特点，属于祖国医学“石疽”、“恶核”、“失荣”、“痰核”、“疵痈”等范畴。结合现代医学有关恶性淋巴瘤的病因、临床表现及转归，我们认为淋巴瘤是正气亏虚而外感邪毒，气机郁滞而内生痰瘀，致痰毒凝滞脏腑经络，临床以瘰疬肿块、胁下癥瘕，或见发热为主要表现的癌病类疾病。《外科证治全生·治法》曰：“大者，名恶核；小者，名痰核。与石疽初起相同。然其寒凝甚结，毒根最深，却不易溃”。在《备急千金药方》中记载：“凡恶核似射之，……，时有不痛者，不痛便不忧，不忧则救迟，救迟则杀人，是宜早防之”，“恶核病卒然而起，有毒。若不治入腹，烦闷杀人”。凡此“恶核”描述较为接近恶性淋巴瘤的特点，故以“恶核”命名，更能体现出此类疾病转归不良的临床证候特点。
《内经》有云“阳化气，阴成形”，多数患者就诊时一般其病已久，通常虚损较甚而瘤毒亦深，医者不可仅仅考虑有形之肿块，不细审病机，重用化痰散结消瘀攻伐之剂，导致虚损更重，“阳化气”不及加重，形能转换进一步失衡，则“阴成形”的病理产物的堆积愈演愈烈，而犯“虚虚实实”之戒。以带瘤生存及提高生活质量为目的的治疗终点已经在现代医学体系中愈发凸显，中医扶正驱邪理念变的意义深远。基于“阳化气”的原理，常使用健脾补肾法、益气生血法、疏肝健脾法、行气化痰法、温经通络散结法等治法，紧扣正虚邪实的本质，通过扶正，使正虚得到缓解，正气充足则有利于驱邪，故扶正为主，驱邪为辅。然痰瘀毒邪顽固，不易除净，是恶性淋巴瘤复发难治的根本原因。因此，除邪务尽，防止死灰复燃，所以在病情缓解及巩固治疗期间，可以中药缓图，纠正“化气”不足的同时，可适量温化寒痰、散结解毒，渐消之，以清除余邪，此时扶正祛邪并进。
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