乙肝的共识和误区（下）
2014/9/19 丁香医生
二、如何减少乙肝携带者数量
要摘掉「乙肝大国」的帽子，必须降低人群乙肝携带率。在假定人口基数基本稳定的前提下，乙肝携带率取决于分子部分——乙肝携带者数量。
要减少乙肝携带者数量，有 4 个途径：
A.减少新生儿人群中新发乙肝携带者数量；
B.减少其他人群中新发乙肝携带者数量；
C.治愈现存乙肝携带者；
D.乙肝携带者自然死亡。
上述 4 个途径中，C 途径目前看来没有可能，D 途径是自然规律，也无法干预。只有 A 和 B 途径可以通过预防接种来实现。
A 途径只能通过严格执行新生儿接种策略来完成。新生儿接种策略也是性能价格比最高的乙肝控制手段，应该成为公共卫生政策重点关注的项目。当前，我国还有不少地区存在非住院分娩的情况，这种情况降低了新生儿 24 小时内乙肝疫苗接种率。即使住院分娩的新生儿，也可能由于禁忌症掌握过严而错过及时接种乙肝疫苗的良机。还有大部分地区免费提供新生儿接种的是 5ug 乙肝疫苗，其阻断母婴传播的效果不及 10ug 乙肝疫苗。上述三个问题均影响 A 途径，需要认真研究解决。
B 途径主要通过第 ②-④ 接种策略实现。但由于第 ② 点和第 ① 点共识，靠第 ②-④ 接种策略减少的乙肝携带者数量有限，其对于个体预防乙肝的意义大于公共卫生意义。
三、乙肝疫苗的预防接种策略
以下所说的接种乙肝疫苗，如果没有特别说明，均指按 0、1、6 程序供接种 3 剂，即：
程序「0」：当前接种 1 剂；
程序「1」：满 1 个月接种第 2 剂；
程序「6」：满 6 个月接种第 3 剂。
1.新生儿接种
我国乙肝的主要传播途径是乙肝携带者母亲传给新生儿，因此新生儿出生后 24 小时内及时接种乙肝疫苗已经成为共识。目前略有争议的是疫苗剂量的选择和乙肝免疫球蛋白如何使用。
疫苗剂量选择建议：
目前国内供婴幼儿接种的酵母乙肝疫苗剂量有 5ug 和 10ug。如果可能，应该选择 10ug 剂量疫苗，效果更好。CHO 乙肝疫苗剂量有 10ug 和 20ug，选择10ug 即可。
乙肝免疫球蛋白使用建议：
只有母亲是乙肝携带者的新生儿才需要考虑接种乙肝免疫球蛋白。
乙肝免疫球蛋白作为一种人血制品，存在潜在安全风险，如果不是收益大过风险，应尽量避免使用。
母亲是乙肝携带者的新生儿如果只能选择接种 5ug 乙肝疫苗，应该同时接种乙肝免疫球蛋白。单独接种 5ug 乙肝疫苗，乙肝母婴阻断成功率在 85%-90% 左右，同时接种乙肝免疫球蛋白，可以将乙肝母婴阻断成功率提高 5-10 个百分点，1 个月后接种第2剂乙肝疫苗时可以不再接种乙肝免疫球蛋白；如果可以选择接种 10ug 乙肝疫苗，则可以不接种乙肝免疫球蛋白，因为有新的证据表明单独接种10ug乙肝疫苗比单独接种 5ug 乙肝疫苗的母婴阻断成功率更高，但接种 10ug 乙肝疫苗同时接种乙肝免疫球蛋白没能再进一步提高母婴阻断成功率。
没有证据表明对作为乙肝携带者的孕妇接种乙肝免疫球蛋白可以降低乙肝母婴传播的风险，但接种乙肝免疫球蛋白增加了病人的经费负担，且有潜在的安全性风险。
2.高危人群接种
2.1 高危人群
《慢性乙型肝炎防治指南》中圈定的高危人群有：
1.( B 等级) 医务人员
2.( C 等级) 经常接触血液的人员
3.( C 等级) 托幼机构工作人员
4.( C 等级) 器官移植患者
5.( A 等级) 经常接受输血或血液制品者
6.( C 等级) 免疫功能低下者
7.( C 等级) 易发生外伤者
8.( B 等级) HBsAg 阳性者的家庭成员
9.( A 等级) 男性同性恋或有多个性伴侣
10.( A 等级) 和静脉内注射毒品者A等。
( 其中的 A、B、C 是我做的标记。)
我基本认可这个高危人群的划分，但其中的危险级别还是可以再细分一下，免得有人对号入座后感到害怕。上述人群中标识 A 者有高度风险、标识 B 者有中度风险、标识 C 者有较低风险。对于 A 者，我是强烈建议接种乙肝疫苗；对于 B 者，我是建议接种乙肝疫苗；对于 C 者，我认为可以不考虑接种乙肝疫苗。请注意，我做出上述建议的依据主要是共识中提到的第 ② 点和第 ① 点。
2.2 接种前先检查乙肝两对半
在接种前，强烈建议高危人群先检测乙肝两对半，了解自己的乙肝感染指标。乙肝两对半一共有 5 个指标，每个指标有阴性或阳性的结果，5 个指标排列组合的话会有不下 10 种情况，临床解读起来也颇为费事。在此仅对是否需要接种乙肝疫苗做一个判断，就可以将复杂的情况简化为两种情况：
情况一：5 个指标全部阴性；建议接种乙肝疫苗
情况二：5 个指标中任一指标或多个指标阳性。不建议接种乙肝疫苗。
其中第二种情况其实是两种可能：
可能1：是感染过乙肝病毒，已经恢复并产生了保护性抗体(这种情况属于没有必要接种乙肝疫苗)；
可能2：已经是乙肝携带者或乙肝病人(这种情况接种乙肝疫苗也没有用)。
检测乙肝两对半并非接种乙肝疫苗所必须，只是为了避免发生误会和浪费。比如：接种后仍然得乙肝，就可能认为接种无效，甚至认为是接种乙肝疫苗导致自己得乙肝(其实 TA 本来就是乙肝携带者)。需要说明的是，如果乙肝两对半检测结果是 5 个指标中任一指标或多个指标阳性，接种乙肝疫苗也不会有安全性问题，只是浪费而已。
2.3 接种剂量
建议两对半 5 个指标全部阴性的高危人群接种 10ug 或 20ug 的乙肝疫苗。
a.高危人群一般都是成人，10ug 或更高剂量的乙肝疫苗免疫效果优于 5ug 疫苗。
b.即使是儿童，也建议用 10ug 乙肝疫苗替代 5ug 乙肝疫苗。
c.第 3 剂接种后满 1 个月，检测两对半指标:
如果乙肝表面抗原抗体转为阳性(HBsAb)，则证明已产生乙肝免疫力，则今后不再需要接种乙肝疫苗(即使未来发现抗体转阴)；
如果 HBsAb 没有转阳，则可以再接种 3 剂乙肝疫苗后再检测两对半，转阳则此后无需接种，仍为阴性则放弃再接种，平时应注意避免高危行为(参见共识第 ⑤ 点)。
3.普通人群接种
鉴于第 ② 点和第 ① 点共识，普通人成为乙肝携带者的可能性很低，可视需要接种乙肝疫苗。如果普通人群转化为高危人群，则按高危人群接种策略执行。
4.有接种史者接种
如果从没检测过 HBsAb，不知道HBsAb是否阳性的，不建议再接种。
有过 HBsAb 阳性的记录，则今后不再需要接种乙肝疫苗(包括以前阳性后来转阴的)。
没有 HBsAb 阳性的记录，只在有明确乙肝感染风险的情况下可视需要再接种，如果无乙肝感染风险，也不需要再接种。
参考文献：
1.《慢性乙型肝炎防治指南》http://star.sgst.cn/upload/attach/attach20090925094358zzpmiteouj.pdf
2. 崔富强,王富珍,郑徽,等. 接种不同剂量重组乙型肝炎疫苗( 酵母) 阻断乙型肝炎病毒母婴传播的评价.中国疫苗和免疫，2010，13(4)
3.王富珍,崔富强,郑徽,等. 重组乙型肝炎疫苗( 酵母) 与乙型肝炎免疫球蛋白联合免疫阻断乙型肝炎病毒母婴传播的效果分析 .中国疫苗和免疫，2010，13(4)
4.张文增. 北京市顺义区乙型肝炎疫苗母婴阻断效果评价.中国疫苗和免疫，2010，16(2)
作者：@疫苗与科学
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