真相 · 胆固醇不是心脏病的罪魁祸首？
2015/1/24 丁香医生
传言太多，丁香医生都要忙不过来了。
微信朋友圈里又开始流行一条传言，心脏病根源的罪魁祸首不是胆固醇。一位从业 25 年、穿着白袍的美国心脏外科医生还说，限制脂肪摄入，造就了大量肥胖和糖尿病患者，引发人类希望、灾难和严重经济损失。
美国第三十四任总统艾森豪威尔是高胆固醇血症患者，这位纵横驰骋所向披靡的二战英雄，最终死于高胆固醇血症引起的心脏病。总统的胆固醇一度成为白宫新闻发布会的主角，引发了世人对于胆固醇的关注。
高胆固醇血症与冠心病到底是怎样的关系？
1高胆固醇血症与冠心病只有一步之遥
大量的流行病学调查研究和临床试验更是从不同的方面进一步证实，高胆固醇血症是动脉粥样硬化的病因，降低胆固醇可以预防冠心病等动脉粥样硬化疾病。
1947 年，在马萨诸塞州启动的 Framingham 心脏研究，对当地 3 代人持续调查研究 56 年，最终证实冠心病与胆固醇水平升高呈显著的线性相关。
1958 年，七国研究显示，以冠心病为主的心血管病的死亡率随胆固醇水平的升高而增加。
1973 年，多危险因素干预试验 MRFIT 显示，死于冠心病的人数随着年龄和血总胆固醇水平的增长而增加。
我国北京上海两地流行病学研究也证实了胆固醇水平升高与冠心病风险的显著相关性。
要说高胆固醇血症与冠心病之间只有一步之遥，绝非危言耸听。
2什么是高胆固醇血症
高胆固醇血症是指以低密度脂蛋白胆固醇升高为主的总胆固醇水平过高。
胆固醇具有重要的生理作用，它是细胞膜构成的主要成分，还是合成激素的原材料，能够形成胆汁中的胆汁酸，能够保持适当的胆固醇水平是身体功能良好的表现。
胆固醇主要有两种：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。胆固醇也有「好」、「坏」之分，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)占血液中胆固醇的 60%，是「坏胆固醇」。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)是「好胆固醇」，可以有效减少动脉粥样硬化，属于多多益善的心血管的小卫士。
3高胆固醇血症是动脉粥样硬化的病因
二者关系的明确却经历了漫长的科学历程。
1863 年，德国病理学家 Virchow 首先提出动脉粥样硬化的脂质浸润学说。
1889 年，Lehzen 和 Knauss 报道了 3 岁孩子患家族性高胆固醇血症，皮肤出现黄色瘤，11 岁猝死，解剖发现主动脉及冠状动脉等大动脉内壁沉积大量黄色瘤样物质。
1910 年，德国化学家 Adolf Win-daus 发现冠心病的动脉粥样硬化与胆固醇异常升高有关。
1913 年，年仅 28 岁的前苏联病理学家 Anitschkow 通过建立了兔子动脉粥样硬化模型及一系列研究，发现了动脉粥样硬化机制， 提出「无胆固醇无动脉粥样硬化」。
1954 年，Malinow 等人通过损害大鼠的胆固醇代谢功能再辅以高胆固醇饮食，成功建立了鼠动脉粥样硬化模型，进一步揭示胆固醇和动脉粥样硬化的密切关系。
1974 年，美国西南医学中心 Goldstein 和 Brown 教授在研究中发现细胞膜表面有高亲和力的受体 LDL-R ，提出了经典理论「LDL-R 介导的内吞作用」，这为他汀类药物的发明和应用奠定了重要基础。二人由于在胆固醇代谢研究贡献卓越，共同获得 1985 年的诺贝尔医学和生理学奖。
4高胆固醇血症是怎样引发冠心病的
冠心病是供应心脏的血管发生动脉粥样硬化形成狭窄而导致的疾病。
动脉粥样硬化则是因为大鱼大肉等高脂高糖高热量食品吃多了，身体运动少、代谢功能下降消耗不了，或者身体代谢功能有问题，变成「杂质胆固醇」，如同是水中杂质变成水垢阻塞管道一样，胆固醇沉积形成斑块造成狭窄。
冠心病的血管狭窄超过 70%，就会影响心肌供血引发心绞痛；一旦斑块破裂形成血栓完全堵塞血管，就会导致心肌坏死，也就是心肌梗死，极有可能引发猝死!
预防心脏病的关键就是控制好胆固醇水平。
5如何控制胆固醇水平
关于胆固醇的水平，不同危险分层的人群有不同的目标值，不能仅看化验单正常值。医生会根据未患心血管疾病的人未来发生缺血性心脑血管病的可能性将患者分为低、中和高危的风险组。具体的分组和目标值需要咨询你的医生。
最主要的血脂指标是 TC(总胆固醇)和 LDL-C(低密度胆固醇)，一定要将这两个指标控制在目标值以下。要达标控制好胆固醇水平有两种方法。
首先是生活方式干预。
选择健康生活方式是控制胆固醇的基础。研究发现，通过健康的饮食结构比如地中海饮食、戒烟、加强运动等健康生活方式可以把「坏胆固醇」降低 30% 以上。
减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇等不健康脂肪的摄入，多吃粗粮、水果和蔬菜增加膳食纤维的摄入，多吃富含植物甾醇的食物例如玉米油或添加植物甾醇的酸奶，可以有效降低「坏」胆固醇。加强运动，减轻体重也同样有益于血脂健康。
第二种方法就是药物治疗。
临床上有五大类降脂药，最值得浓墨重彩介绍的当属他汀类药物，也是目前公认降低胆固醇最为有效的药物。他汀的发现在心血管的地位可比肩青霉素之于感染性疾病的意义。
1976 年，日本学者 Akira Endo 带领同事们历时两年经过六千多次实验，终于从一种霉菌中成功提取首个他汀类药物——美伐他汀。1978 年默克公司的研究人员从土霉素发酵液中发现了洛伐他汀。1987 年，FDA 批准洛伐他汀上市。
1994 年公布的研究结果显示，辛伐他汀可显著降低总死亡率、非致死性心肌梗死和心血管死亡。
2012 年，《新英格兰医学杂志》将高胆固醇血症等冠心病危险因素的确定、他汀的发现以及国家胆固醇教育计划列为改变冠心病治疗进程的伟大技术，推动了心血管疾病死亡率的下降。
说到这里，话题又转到的美国艾森豪威尔总统身上。
从 1955 年 9 月 24 日，艾森豪威尔心脏病突第一次发作，到 1969 年整整 14 年时间，他利用调整饮食、运动和戒烟等十八般武器同胆固醇作着不屈不挠的斗争，却眼见胆固醇水平不断攀升，最终死于心脏病。
生活方式的干预虽然是基础，但不能解决所有的问题。遗憾艾森豪威尔没有生活在他汀的时代，若与他汀或其他降脂药的联合作战，或许就能打败胆固醇。
当然，科学没有绝对的真理，但科学是严谨的讲究循证依据的。不断在质疑、探索、验证中接近事物的本质，才能够更加客观地认识我们自己和这个世界。
作者系首都医科大学附属安贞医院心内科副主任医师
责任编辑：刘颖慧
题图源自：shutterstock.com
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丁香
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