外科护理学病案分析第一部分
2014/10/24 护士学习笔记
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外科护理学病案分析
第一章 水、电解质及酸碱失衡病人的护理
病案分析
男性，47岁。因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第6天病人出现恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。
体检：脉搏108次/分钟，血压112/88mmHg，体温波动于37.0-37.5℃。全腹部膨胀，未见肠型，压痛不明显，未闻及肠鸣音。
实验室检查：WBC5800/mm3，中性70%，血钠140mmol/L，血清钾3.0mmol/L。
EKG检查示：T波平坦，ST段降低。
影像学检查：腹部X线平片示肠段广泛扩张，未见气液平面。
临床诊断：肠麻痹。
请分析：
(1)导致肠麻痹的主要原因是什么？
(2)通过对该病人的护理，希望达到何预期目标？
(3)针对该病人应采取哪些针对性护理措施？
答
(1)导致该病人肠麻痹的主要原因是低钾血症。依据：①血清钾低于正常值(<3.5mmol/L)，心电图变化符合低钾血症；②术后体温不高，说明无感染存在；③腹部无腹膜炎体征，可排除穿孔、梗阻所导致的肠麻痹等因素。
(2)预期护理目标：①血清钾水平维持在正常范围；②病人腹部体征缓解：表现为腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门有排便和(或)排气。
(3)针对低钾血症，主要的护理措施包括：
1)加强对血清钾浓度和EKG变化的动态监测。
2)加强对病人腹部体征的观察和评估。
3)根据医嘱正确补钾。补钾原则：①尽量口服补钾；②静脉滴注补钾；③“见尿补钾”，一般以尿量超过40mL/h或500mL/d方可补钾；④补钾量：依血清钾水平，每天补钾60-80mmol；⑤补液中钾浓度一般不宜超过0.3%(氯化钾3g/L)；⑥补钾速度不宜超过80滴/min。
第二章 外科病人营养支持护理
病案分析
女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。
体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。
实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验(+++)。
请分析：
您将为该病人实施何种营养支持，为什么？
该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？
简述该种营养支持方式的主要并发症及预防措施？
请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。
答
(1)应对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血清白蛋白25g/L，属严重营养不良；②为术后禁食期，每天仅补液1500ml，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验(+++)，提示病人存在消化道活动出血，此为肠内营养支持的禁忌证。故该病人应首先肠外营养支持。
(2)肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期(<2周)、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。
(3)肠外营养支持的主要并发症和预防措施包括：
1)技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关，包括：①气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞等，多系手术操作不慎或意外所致。护士除做好置管的术中配合外，还应加强观察，及早发现上述并发症，并配合处理。②导管移位：常为置管后导管固定不妥所致，故静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发现导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。
2)感染性并发症：①导管性脓毒血症；②肠源性感染。置管时严格遵守无菌操作技术；观察穿刺部位有无红肿、压痛；每日清洁导管入口处，更换敷料；做好导管护理和营养液的配置及管理，并尽早转为肠内营养和经口饮食。
3)代谢性并发症：包括①补充不足，如血清电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。预防方法为及时补充电解质、微量元素和脂肪乳剂。②糖代谢异常，如高血糖与低血糖、渗性高血糖性昏迷、高脂血症或脂肪超载综合征等，多系不规范使用肠外营养所致，故肠外营养制剂应尽量选用TNA方式输注，合理控制滴速和加强各项生化指标的监测。③肠外营养本身所致的并发症，如胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积及肝酶谱升高。尽早转为肠内营养和经口饮食。
4)血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。经局部湿热敷、更换输液部位或外涂抗凝、消炎软膏等可缓解或减轻症状。
(4)该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：
1)营养失调：低于机体需要 与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。
2)不舒适：与长时间输注肠外营养有关。
3)有体液不足的危险。
第三章 外科危重病人的护理
病案分析
男性，44岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。
体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。
实验室检查：血WBC25×109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：
主要考虑的临床诊断是什么？
首要的处理措施是什么？
病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？
你将采取哪些护理措施？
答：
1.主要考虑为 胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。
2.首要处理措施 立即建立静脉双通道，快速补充血容量。
3.护理诊断/问题 ①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。
4.护理措施 ①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。
第四章 麻醉护理
病案分析
女性，46岁。腰麻下行“子宫肌瘤切除术”后3天出现头痛，自述抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。病人意识清醒，T37.8℃，P88次/分钟，R20次/分钟，BP132/86mmHg。查体：瞳孔等大、等圆。脑电图检查未发现异常。请问：
(1)引起该病人头痛最可能的原因是什么？
(2)病人头痛发生与否与哪些因素有关？
(3)应采取什么措施预防其头痛的发生？
答
(1)引起该病人头痛的最可能原因是：硬脊膜和蛛网膜血供较差，行腰麻后其穿刺孔不易愈合，脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张所致。
(2)与头痛的发生相关的因素主要为穿刺针粗细和穿刺次数，穿刺针越粗或穿刺次数越多，其发生率较高。
(3)预防头痛发生的措施：①麻醉时选用细针穿刺；②提高穿刺技术，避免反复多次穿刺；③围手术期足量补液并预防脱水；④术后常规去枕平卧4-6小时。
(4)缓解头痛的措施：平卧休息。可按医嘱给予镇痛剂或地西泮类药物，或采取针灸或腹带捆绑腹部。严重者可于硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖液，或给予可待因镇痛。
第五章 围术期病人护理
病案分析
女性，45岁。因上腹部被汔车撞伤3h入院，急诊行剖腹探查术。现术后第1天，诉切口疼痛，腹胀。BP120/90mmHg，P96次/分。
请问：
术后疼痛程度的评估方法有哪些？
如何处理该病人的切口疼痛？
腹胀的处理措施有哪些？
答
(1)疼痛程度的评估方法包括：①口述疼痛分级评分法；②数字疼痛评分法；③视觉模拟疼痛评分法等。
(2)可持续使用病人自控镇痛泵进行止痛。同时，将病人安置在一个有助减轻疼痛的舒适体位，指导病人在咳嗽、翻身时用手按扶伤口部位，减少对切口的张力性刺激。
(3)可采用持续胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠等综合措施，鼓励病人在床上活动、热敷或按摩腹部、翻身，注意观察有无腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹等。
第六章 手术室护理
病案分析
周先生，48岁，因肠梗阻急诊入院，拟行手术治疗。已完成麻醉、安置体位等准备工作。器械护士小杨已洗手、消毒手臂，进入手术准备器械桌和协助医师铺单。请问：
(1)小杨如何准备器械桌？
(2)如何协助第一助手铺单？
答
(1)先用手打开已由巡回护士初步准备于器械桌上的手术包的第三层包布，取出无菌衣，穿好无菌手术和戴好无菌手套后，将器械按使用先后分类，顺序从左向右摆于器械桌上，一般顺序为血管钳、刀、剪、镊、拉钩、深部钳和备用器械。放置在无菌桌内的物品不能伸于桌缘以外。
(2)腹部手术手术区铺单法：
1)铺皮肤巾：器械护士立于无菌桌边，把无菌巾折边1/3，第一、二、三块无菌巾的折边朝向第一助手，第四块巾的折边朝向器械护士自己，按顺序传递给第一助手。第一助手接过折边的无菌巾，分别铺于切口下方、上方及对侧，最后铺自身侧。每块巾的内侧缘距切口线3cm以内，铺下的手术巾若需少许调适，只允许自内向外移动。无菌巾的四个交角处分别用布巾钳夹住，或用无菌塑料薄膜粘贴。第一助手再次消毒手臂并穿无菌手术衣，戴无菌手套后再铺其他层的无菌单。
2)铺手术中单：将两块无菌中单分别铺于切口的上方、下方。
3)铺手术洞单：将有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部盖住麻醉架，长端向下肢盖住器械托盘，先向上方再向下方分别展开，两侧和足端应垂下超过手术床边30cm。
第七章 外科感染病人的护理
病案分析
女性，38岁，农民。因突发寒战、高热、上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸1天，急诊以“胆管结石、急性胆管炎”收入院治疗中。经积极补液、抗感染治疗12小时后，病情未见好转。家属紧张，担心治疗效果不好及无力支付医疗费用。
查体：病人表情淡漠、面色潮红、四肢冰凉；T40.1℃、P136次/分、R36次/分、BP75/54mmHg。尿量少。
血常规检查：白细胞计数26×109/L、中性核左移。血生化检查：总胆红素升高。
B超检查：胆总管结石、胆总管扩张。请分析：
病人在胆道感染基础上出现了什么并发症？
目前病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？
应采取哪些护理措施？
应采取什么措施提高抗生素的应用效果？
答
(1)感染性休克。
(2)主要护理诊断/问题：①体液不足，与容量血管扩张、高热消耗、恶心呕吐有关；②气体交换受损，与肺微循环障碍、通气血流比例失调有关；③高热，与胆道细菌感染有关；④疼痛，与胆道平滑肌痉挛、炎症刺激有关；⑤焦虑，与担心病人预后和医疗费用有关；⑥潜在并发症：DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等。
(3)护理措施：
1)按医嘱快速、大量补充血容量，改善组织灌注。
2)保持呼吸道通畅，予以高流量吸氧(6-8L/min)。
3)密切观察意识、生命体征、CVP、面色和皮肤色泽、尿量、尿比重变化及辅助检查结果等，发现病情加重及DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症征象应及时报告医师，并积极配合处理。
4)按医嘱应用血管活性药物、抗生素、解痉镇痛和退热药，随时监测生命体征、血压和CVP等变化，并按监测结果调整药物浓度和滴速。
5)按医嘱在病人寒战、高热发作时，协助采集血标本作细菌培养和药物敏感试验。
6)作好发热病人的皮肤护理和保持其衣被等清洁、干燥。
7)积极做好术前准备，争取尽快手术解除胆道梗阻。
8)心理护理：针对家属担心和顾虑的问题进行解释和安慰，以缓解其焦虑情绪。
第八章 损伤病人的护理
病案分析
男性，26岁，体重50kg，在实验室内因酒精燃烧、不慎烧伤头面部和双上肢，病人出现声音嘶哑，呼吸急促或困难、哮鸣音、鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物。双上肢出现水泡、疱壁较小且疱壁较厚、痛觉迟钝，但有拔毛痛等症状。
请分析：
应考虑该病人为何种诊断？
现场急救措施包括哪些？
该病人现可能发生哪些护理诊断/问题？
预期达到哪些护理目标？
答
(1)该病人的诊断为：①吸入性烧伤。②双上肢深Ⅱ°烧伤。
(2)现场急救措施：①去除致伤原因；②将病人搬离现场；③放置通气管，保持呼吸道通畅；④手、足部烧伤处用冷水或冰水浸泡0.5-1小时，以助减轻疼痛和损伤程度；⑤立即用无菌敷料、干净布类覆盖裸露的创面或行简单包扎后送医院处理。
(3)该病人现可能发生的护理诊断/问题：①有窒息的危险：与头面部、呼吸道等部位烧伤有关。②体液不足：与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。③皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关。④自我形象紊乱：与烧后毁容、肢残及功能障碍有关。⑤潜在并发症：感染。
(4)预期的护理目标：①病人呼吸平稳，无气急，发绀；②病人血容量恢复，平稳渡过休克期；生命体征平稳，尿量正常；③病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合；④病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗及护理；⑤病人未发生并发症或发生后能被及时发现和处理。
第九章 肿瘤病人的护理
病案分析
男性，55岁，曾做多年矿工，主诉咳嗽，痰中带血丝1年余，加重2个月，病人1年前无明显诱因下出现咳嗽，不甚剧烈，痰少，痰中带血丝，无畏寒、高热，无胸痛，无午后潮热，无夜间盗汗。近2月来，咳嗽咳痰症状加重，痰中带血。发病以来胃纳稍差，由于担心疾病，睡眠较差，大、小便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核史，无高血压、糖尿病史。嗜烟15支/日×25年。
体检：神清，精神可，全身体表淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓无畸形，而肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
辅助检查：胸部CT示右下肺恶性肿瘤。纤维支气管镜示右侧支气管距开口约2cm处黏膜水肿糜烂，表面高低不平，管腔狭小，仅留一小空隙；局部活检组织病理示：鳞形细胞癌。头颅MRI：未见异常。放射性核素骨扫描：全身骨显像未见骨转移征象。肺功能检查：能耐受肺切除手术。
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