抗生素与心律失常:临床需警惕!
2015/2/3 护士学习笔记

    

     护士笔记微信/网站:HuShiBiJi.CoM2013年,美国疾病控制预防中心(CDC)报告称,4/5的美国患者处方中含有杀菌药物,共计2.58亿张处方。尽管我们经常告诫患者抗生素耐药的危险,但是很少人知道它会带来心血管风险。

     现在是流感季节。尽管人们都知道流行性感冒(流感)是病毒性的,但是还有很多患者的处方中既有抗病毒药物又有抗生素。2013年,美国疾病控制预防中心(CDC)报告称,4/5的美国患者处方中含有杀菌药物,共计2.58亿张处方。尽管我们经常告诫患者抗生素耐药的危险,但是很少人知道它会带来心血管风险。虽然抗生素诱发的猝死和致命性尖端扭转型室性心动过速(TdP)的发生几率很低,但确实是存在的。我们需要慎重考虑抗生素诱发心律失常的危险因素。有必要与患者对风险/获益进行讨论。

     罪魁祸首

     大环内酯类与氟喹诺酮类抗生素常常是药物引起的猝死和TdP的罪魁祸首。很多报告显示,最重要的大环内酯类药物是红霉素,其后是阿奇霉素与克拉霉素。环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星也可能增加易患个体的发病风险。给药途径对患者有明显影响,如静脉注射红霉素会引起QT间期增加46 ms以上,而口服红霉素只增加14 ms。

     2014年2月《心血管治疗》(Cardiovascular Therapeutics)杂志上的一篇回顾性分析显示,70%以上抗生素相关心律失常的患者具有2个及以上TdP危险因素。1/5的患者有电解质紊乱,其中28%表现为低镁或低钾。1/4的患者有肾功能不全、心动过缓,和/或使用抗心律失常药物。近半数抗生素诱发的QT间期延长被认为与药物相互作用有关。药物相互作用主要是抗生素与胺碘酮或安定类药物的作用。

     易患个体

     有些患者的特征尤其复杂。老年患者通常被予以利尿剂处方,更多患有心力衰竭、低血钾症与低血镁症,衰老带来的肾功能不全显著影响代谢物的清除率。抗生素使用剂量越高,事件发生越多,因此,避免粉碎不应粉碎的药物很重要。性别也是特殊的危险因素,女性占64%。左心室肥大(LVH)是另一个危险因素。我们应该意识到这些危险因素是叠加的。发生致命性心律失常的患者中,74%的人有2种或更多的上述危险因素。

     窦性心律失常

     目前已经发现了一些“灰色”关联。一名在2009年行肺静脉隔离手术的男性患者联系了我,他因支气管炎使用第二剂大环内酯类抗生素。该患者出现严重的心悸症状,他以为是房颤复发了。动态心电图显示异位性房性心动过速(100 bpm),此前从未有过这样的情况症状,知道服用抗生素之前。这好像不是巧合。每年我都会接到几次这样的电话。

     磺胺类药物

     如果上述案例反映的关联还处于“灰色”区域,那磺胺类药物与华法林过度抗凝间的关系就相当“实在”了。当INR突然升高,医务人员应首先询问患者是否联用过这两类药物。尽管老年患者多有高血钾症或肾功能衰竭,但是医生还是首推磺胺类药物治疗尿路感染及其他感染。如果一定要频繁使用该药物,那我们能做的只有祈祷、检查处方并预定3天后检测INR水平了。

     抗真菌药物

     尽管这是抗真菌类药物,但在讨论抗生素时我仍然要提到这类药物。一名使用胺碘酮的患者,在加用伊曲康唑一周后QT间期从430 ms增加至800 ms。这是终点事件,会增加损害,而且是完全可以预防的。

     替卡西林

     25年前我接诊了两位同名患者。一名是18岁的年轻女性,用药过量,使用呼吸机。另一名患者82岁,有门诊获得性肺炎。来自护理中心的连续Vtach统计显示,这名18岁的患者电解质看起来正常,EF正常且氧合良好;我再次核对发现新的记录是这名老年患者的,而年轻患者的血钾为2.0 mEq/L。经过多次补钾,年轻患者活了下来。替卡西林与钾丢失的关系是不可否认的。

     有时,多非利特更易引起血钾降低,前者是电生理学家最喜欢的药物。医生在给患者加用新的药物之前应查阅药物相互作用列表。甲氧苄氨嘧啶与红霉素就在多非利特的禁忌之列。

     不要忘记先天性QT延长

     在开抗生素处方时,我们要考虑患者是否患先天性长QT综合征。我已经对若干家庭(携带KCNH2基因)进行了基因绘图。有时,我会接到他们的电话说自己患上了UTI或支气管炎。如果阿莫西林就能解决问题我就会松一口气,否则我还需要大量的研究。

     一项来自范德堡大学医学院的研究(2012年)显示:5天疗程之后,使用阿奇霉素的患者心血管死亡风险比使用阿莫西林的患者增加2.5倍。这相当于每一百万抗生素使用者中就会增加47例心脏性死亡。

     在一次电话采访中,Krista Ross(药理学家,格拉斯哥TJ萨姆森社区医院)对这类问题很用心。他告诉我任何时候药剂师都必须认识到药物的不良反应,包括QT间期延长,特别是与药理机制能够延长QT间期的药物合用。一个常见的情况是,初级保健医生给患者开了阿奇霉素或左氧氟沙星,而不知道最近心脏科医生给患者开了胺碘酮。医生之间也应该相互沟通。

     来源:医脉通

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