人工气道护理，ICU必须掌握
2015/2/13 护士学习笔记

    

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     人工气道是指将一导管经鼻/口或气管切开插入气管内建立的气体通道。人工气道的建立与管理是重症呼吸衰竭治疗成败的关键之一，而清除气囊滞留物是其最根本的基础。

     一、气囊的位置及作用：在ICU可常见气管插管，气管切开及人工机械通气的患者。首先，我们要了解气管插管的位置，气管插管经口插管者从门齿测量应有24㎝，下端位于左，右支气管的分叉即隆脊上1~2㎝，实际上也就是气囊所在的位置。几乎所有的气管插管和气管切开管的顶端都有一个气囊，它是由高顺应性的橡胶或塑料所制成的。 气囊有十分重要的作用：

     1.气囊在充气后，压迫于气管壁上，由于我们现在临产所采用的气囊是高容量低压型，一方面小压强可减少气管内壁的损伤另一方面气囊与之形成一个有效的密闭，以维持胸廓内的正压；还可以达到固定的目的。

     2.保证潮气量的供给和正压通气。

     3.防止口腔与胃内容物的误吸。

     二、清除气囊上滞留物的必要性： ICU的患者长期卧床，在置管期间，患者的口咽分泌物、血块、食物残渣积留于气囊上方形成滞留物，以往经鼻/口腔部常规的吸引方法，均会因患者生理曲度的特定因素和咽部反射强烈及患者个体耐受力差异等因素，使吸痰管难以送达气囊上方吸除附着的滞留物，最终导致在气囊放气和拔管时，滞留物流入气管和支气管内，造成患者出现剧烈呛咳、紫绀、吸入性肺炎，甚至发生窒息；此外，滞留物是微生物繁殖的良好培养基，长期滞留不但加重气管局部粘膜的水肿充血，而且在气囊放气后将沿气管内壁流入支气管内，从而引起或加重肺部感染，为减少并发症的发生，我们采用了一种清除气囊上滞留物的方法，此法可彻底清除气囊上的滞留物，从而改善了人工气道后的治疗效果，有助于提高人工气道的管理水平，减少因并发症给病人带来的痛苦以及因此造成的医疗资源的浪费。

     三、原理： 临床上应用比较多的一种方法称之为气流冲击法(或正压清除法)，这一操作利用了呼吸力学的原理，在患者吸气末时，利用简易呼吸器间接给予的大潮气量使肺充分的膨胀扩张达到饱满，在患者呼气时，借助肺脏的弹性回缩力将气囊送入的气体由气管插管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出。呼气瞬间在气道大的助力反弹气流，将气囊上的滞留物吹浮上移至咽部，以此解决吸痰管难以送达至气囊上方深度的问题。

     四、操作用物准备：1.简易呼吸器；2. 注射器10 ml(用于气囊的充气的放气)；3.负.压吸引器；4.吸痰管12-14号；5. 氧气设备㈡操作方法： 由三人进行操作，一人操作简易呼吸器，一人操作气囊，另一人操作吸痰管经鼻/口清除滞留物。

     1)在彻底吸除鼻/口腔和气管导管内的分泌物后，将病床摇平或是依照病人的病情给予头低脚高(脚抬高15度)的体位，再次吸除鼻/口腔分泌物。

     2)①准备简易呼吸器连接储氧装置，氧流量调至8～10L/min，待储气袋充满.在患者吸气末时将简易呼吸器与气管导管连接，轻轻挤压简易呼吸器球囊，达到球囊送气和病人自主呼吸相协调.②待患者呼吸平稳之后，在患者吸气末时，操作者双手挤压简易呼吸器球囊(达到500～600ml的潮气量)，以使患者肺部膨胀达到饱满。同时助手将气囊放气。

     ③在患者呼气时，使球囊送入的气体顺从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，将气囊上的滞留物随加大的呼气流速吹飘至咽部。

     ④助手将简易呼吸器球囊复张，即于患者呼气末时立即充盈气囊，防止滞留物向下坠流，必须将简易呼吸器的送气，气囊的放气、充气步骤在一个呼吸周期内完成。

     ⑤操作者即刻用吸痰管经患者鼻/口腔正常的生理曲度轻轻插入将滞留物吸出。

     五、注意事项：

     1. 三人全套操作要准确，迅速，配合协调。若患者滞留物不易吸除，可重复操作2-3次，但要让患者每次休息2-5分钟并给予适量浓度的氧气吸入。

     2. 在操作过程中，要密切注视患者心电示波，血氧饱和度监测仪及患者的感受。有自主呼吸的清醒病人嘱其与操作者配合避免由于病人对抗而影响细谈效果。

     3. 病人的体位对清除气囊滞留物的效果起到一定的作用，给予患者平卧或头低脚高位以利体位引流，降低滞留物坠流的几率。

     4. 要选择恰当的操作时机，在进食或鼻饲前完成，能避免食物返流入气道。

     5. 如果是在解除人工气道拔除导管前应注意，行滞留物吸除时可将吸痰管后移留置在气管导管的腔内，使其腔内呈负压环境，再将吸痰管和气管导管一同拔出，以防止粘附于导管下端分泌物坠落到下呼吸道。

     6、操作前要确定气管插管的固定情况及插管的深度。由于气流的冲击可使气管导管向外冲出，故操作后应听诊两肺呼吸音，以确定插管有无移位。

     7、气管导管气囊放气与皮囊冲击应同步进行，在皮囊冲击后迅速充盈气囊，使气管与气管导管之间的腔隙处于封闭状态，以免迅速逆流引起吸入性肺炎及窒息。 通过临床的实际操作与实践，我了解到清除气囊滞留物的重要性和实用性，不仅是减少气囊上滞留物坠入下呼吸道所致并发症的发生的有效方法，避免了并发症给患者带来的痛苦，还改善了行人工气道后的治疗效果，有助于提高人工气道的管理水平。

     最好的ICU胜在团队配合，看似微不足道的小事情往往就是你的病人症状改善的结点，所以“团队英雄”才是真的成功者。

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     来源：华西医重症网

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