护理查房 :急性心肌梗死 (这模版必须收藏呀)
2015/3/9 护士学习笔记

    

     今天发知识吧!

     护理查房 :急性心肌梗死

     查房病例:

     患者胡德成,男性、44岁、汉族、于是2010年1月3日16:4 0平车推入CCU病房,以“冠心病,急性下壁心梗,心功能1级,慢性胃炎”为诊断收住。

     护理查体:首测T:36、6C,P:60次/分 R:20 次/分BP:120/80mmg自主体位,神志清、脉律齐、口唇微绀、双下肢不肿。主诉:心前区烧灼样胀痛,向肩背部放射,疼痛持续30小时,有轻微恶心、无呕吐,无出、心慌胸闷,气短症状。

     实验室检查:患者入院后急查血常规、凝血四项、急诊生化、D二聚体、肌钙蛋白,结果提示:肌钙蛋白阳性、心肌酶结果正常、心梗三项:肌红蛋白升高:114 ng /L肌钙蛋白、同功酶(ckmb)正常,D二聚体0.1mg\L心电图示:ST段抬高性心肌梗死。

     入院后护理上给予指导病人立即卧床休息,保持情绪稳定,给予吸氧、心电监测、指脉氧监测。治疗上给予皮下注射吗啡针5mg,静点硝酸甘油针5mg、潘托洛克40mg,口服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg,阿托伐他啶80mg,皮下注射低分子肝素针6000。19:00患者胸痛缓解。1月4日复查:心肌酶升高,治疗上继续给于抗栓抗凝稳定斑块、扩血管对症处理。1月8日11:00患者在局麻下行冠状动脉造影术+支架置入术,术中放入一枚支架。12:30返回病房,观察患者右侧桡动脉穿刺处敷料干燥、无渗出,右上肢皮肤颜色、温度、感觉正常,末梢血运好。治疗上给予低分子肝素6000u、Q12h皮下注射,给予补液抗炎抗血小板凝集。

     根据病人情况现已提出以下相关护理诊断及相关护理措施:

     1 疼痛:胸痛 与心肌缺血坏死有关

     护理措施:

     (1)饮食与休息:起病后4-12小时内给予流质饮食,以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食,提倡少食多餐。发病12小时内应绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视,有利于缓解疼痛。

     (2)给氧:鼻导管给氧,氧流量2—5升/min,以增强心肌氧的供应,减轻缺血和疼痛。

     (3)心理护理:疼痛发作时应有专人陪伴,鼓励病人战胜疾病的信心。

     (4)止痛治疗的护理:遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛,注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化,维持收缩压在100mmhg以上。

     2 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。

     护理措施:

     (1)评估进行康复训练的适应症:评估病人的年龄、病情进展、心肌梗死的范围及有无并发症等。可根据病人的具体情况制定训练计划:急性期24小时内觉对卧床休息,心肌梗死后5-7天后可在病室内行走,逐渐增加活动量,若有并发症,则应适当延长卧床时间。

     (2)解释合理活动的重要性:向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程,既不能操之过急,过早或过度活动,也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷,减少心肌耗氧量,缩小梗死范围,有利于心功能的恢复;病情稳定后应逐渐增加活动量,可促进侧支循环的形成,提高活动耐力,防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。

     (3)活动时的监测:开始进行康复训练时,必须在护理人员的监测下进行,以不引起任何不适为度。

     3 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

     护理措施:

     指导病人采取通便措施:合理饮食,及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入;无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮;适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动。一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻剂,以防止便秘时用力排便导致病情加重。床边使用坐便器比床上使用便盆较为舒适,可允许病人床边使用坐便器,排便时应提供隐蔽条件,如屏风遮挡。一旦出现排便困难,应立即告知医护人员,可使用开塞露或低压盐水灌肠。

     4潜在并发症:心律失常

     急性期严密心电监测,及时发现心率及心律的变化,在心肌梗死溶栓治疗后24h内易发生再灌注性心律失常,特别是溶栓治疗即刻至溶栓后24h内应设专人床旁心电监测。

     5潜在并发症:心力衰竭

     急性心肌梗死病人在起病最初几天,甚至在梗死演变期可发生心力衰竭,特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等,听诊肺部有无湿罗音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭,则按心力衰竭进行护理。

     疾病相关知识:

     一、 概念

     心急梗死是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,是相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

     二、病因及发病机制

     本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所至),造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足,而侧支循环尚未充分建立。

     三、临床表现

     1、先兆 50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。

     2、症状

     (1)疼痛:为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似,但程度更剧烈,多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感,持续时间可达数小时或数天,休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

     (2)全身症状:一般在疼痛发生后24—48h出现,表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等,由坏死物质吸收所引起。

     (3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。

     (4)心律失常:大部分病人都有心律失常,多发生在起病1—2天,24h内最多见。

     (5)低血压和休克:疼痛发作期间血压下降常见,但未必是休克,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg,且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等,一般多发生在起病后数小时至1周内,主要为心源性休克,为心肌广泛坏死,心排量急剧下降所致。

     (6)心力衰竭:主要为急性做心衰竭,为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。

     四、实验室检查:

     (1)血液检查:起病24—48小时后白细胞计数增高,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失,红细胞沉降率增快,C反应蛋白增高均可持续1—3周。

     (2)血清心肌坏死标记物增高:1、心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)在起病3—4小时后升高,cTnI于11—24小时达高峰,7—10天降至正常,cTnT于24—48小时达高峰,10—14天降至正常。2、肌红蛋白于起病后2小时内即升高,12小时内达高峰,24—48小时内恢复正常。3、肌酸激酶(CK)在起病6小时内增高,12小时达高峰,3-4天恢复正常。4、肌酸激酶同功酶(CKMB)在起病后4小时内增高,16-12小时达高峰,3-4天恢复正常。5天门冬酸氨基转移酶(AST)在起病6-10小时候升高,24小时达高峰,3-6天后降至正常。

     五、治疗原则

     对于急性心肌梗死,强调及早发现、早入院治疗,尽早的使心肌血液再灌注以挽救濒死的心肌,防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理严重心律失常和各种并发症,防止猝死。

     1、一般治疗 休息,吸氧,监测,药物治疗。

     溶栓疗法--溶栓药物的应用:

     尿激酶:150—200万U,30分钟内静滴。

     2、解除疼痛 哌替啶或吗啡

     3、再灌注心肌

     (1)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血液灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、经皮冠状动脉内支架植入术、冠状动脉内旋切术等,统称为冠状动脉介入治疗。其中,PTCA和支架植入术是冠心病的重要治疗手段。

     术前护理:

     ①心理护理:根据病人实际情况,采取适当的方式向病人及家属讲解手术的必要性和安全性,手术的过程、方法和注意事项,以解除思想顾虑和精神紧张。必要时术前应用地西泮,保证充足睡眠。

     ②辅助检查:完成必要的实验室检查。

     ③皮肤准备:行双侧腹股沟及会阴部、双上肢穿刺术区备皮及清洁皮肤。

     ④训练病人床上排尿,指导病人衣着舒适。

     ⑤术前口服抗血小板凝集药物。

     ⑥拟行桡动脉穿刺者,术前行Allen试验。

     ⑦留置静脉套管针,应避免在术侧上肢。

     术后护理:

     ①心电、血压监护至少24小时。

     ②腹股沟手术,一般术后4—6小时即可拔除鞘管,沙袋压迫6—8小时,术侧肢体制动24小时,防止出血。经桡动脉穿刺者术后立即拔除鞘管,局部按压彻底止血后加压包扎。

     ③术后鼓励病人多饮水,以加速造影剂的排泄;指导病人合理饮食,少食多餐,避免过饱;保持大便通畅;加强生活护理,满足病人生活需要。

     ④抗凝治疗的护理:术后常规给予低分子肝素皮下注射,注意观察有无出血倾向,如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。

     ⑤常规使用抗生素3—5天,预防感染。

     ⑥穿刺血管损伤的并发症:采取正确的压迫方法,交代病人正确的卧床方法,术后观察肢体皮肤颜色、温度、感觉改变。尿潴留:系因病人不习惯床上排尿而引起。低血压:多为拔鞘管时伤口局部加压后引发血管迷走反射所致。

     六、护理要点

     1、指导病人绝对卧床休息,保持病室肃静,谢绝探视,减少不良刺激,使病人得到充分的休息,满足病人生活所需。

     2、严密观察病情变化,给予心电监测,疼痛实际是通知医生给予处理。

     3、做好病人的心理护理,并备好各种抢救药品及抢救器械。

     4、给予持续中流量吸氧(3—5升/分),24—48小时以后根据病情间断吸氧或停用。

     5、指导病人进低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食,少食多餐,不宜过饱,避免刺激性食物与饮料,避免进食产气食物,禁烟酒。

     6、指导病人在床上排便,排便时勿用力,保持大便通畅。

     7、严格掌握输液量及输液速度,注意有无肺水肿出现,准确记录24小时出入量。

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