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2015/4/8 护士学习笔记

    

    护士笔记

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     护士笔记:其实还有什么护士七知道,护士八知道等等,都差不多。

     一、一般资料:床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史

     二、主要诊断:第一诊断

     三、主要病情:住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心 理情况

     四、主要辅助检查的阳性结果

     五、用药情况、治疗目的

     六、主要护理问题以及护理措施

     举例:

     一、一般资料:

     27床,彭灿平,男,46岁,主管医生:姚能云,他是一个商人,自费病人,经济条件一般,一直由老婆照顾,照顾细心周到,无过敏史。

     二、主要诊断:

     1:、右侧额叶脑出血并破入脑室

     2、蛛网膜下腔出血

     三、主要病情:

     因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清,语利,急性痛苦 面容,双侧瞳孔等大等圆,约3mm大小,对光反射灵敏,口角无歪斜,颈抗二横指,四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利,诉头痛较前好转,无呕吐及抽搐,指导进食低盐低脂饮食,患者食纳差,睡眠欠佳,小便正常,暂未解大便,绝对卧床休息,有焦虑情绪。

     四、主要辅助检查的阳性结果:

     11月22日CT:

     1、右侧额叶脑出血并破入脑室

     2、蛛网膜 下腔出血

     11月23日检验结果回报:总蛋白59.1g/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L

     11月26日复查Na130.9mmol/L

     五、用药情况、治疗目的:

     入院时告病危,中心吸氧2L/分,心电监护,测BP、P、R、神志、 瞳孔Q4h,静滴醒脑静护脑,依达拉奉去氧自由基,甘露醇脱水降颅压,EACA止血,欣维补充营养,口服尼莫地平解除脑血管痉挛,颅痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化钠500ml静滴补钠。

     六、主要护理问题:

     1、舒适的改变——头痛

     2:生活自理缺陷

     3:潜在并发症——再出血

     4:焦虑

     5:便秘

     6:潜在并发症——营养低于机体需要量

     7:潜在并发症——皮肤完整性受损 护理措施(每一个护理措施针对一个相对应的护理问题):

     1、遵医嘱按时使用各种药物,减轻患者的头痛,提供安静舒适的环境,避免各种不良刺激。各种治疗护理工作集中进行,减少对患者的影响。

     2、满足生活上的各种需要,做好各项基础护理,如:床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、大小便的护理等。提供可口的饮食,增进患者的食欲。

     3、嘱绝对卧床休息,避免不必要的搬动。翻身时动作一定要缓慢,避免突然抬高头部或剧烈搬动头部。避免用力排便。遵医嘱按时使用各种药物治疗,备抢救车于床旁,随时准 备抢救。严密观察患者的病情变化,做好各项护理记录。发现异常及时通知医生并做好相应的抢救。

     4、给予心理护理,讲解疾病知识,取得患者及家属的配合。嘱家属多关心贴贴患者,给予心理支持。

     5、指导进食粗纤维食物或易于通便的食物,如:香蕉,捣碎的苹果,蜂蜜,绿叶蔬菜等。遵医嘱使用通便的药物。

     6、讲解营养的重要性,提供合理的膳食,食物多样化,嘱少量多餐,加强营养。评估每天的进食量,遵医嘱使用静脉补充营养。 7、讲解皮肤护理的重要性,做好防压疮的护理。

     附加:

     1、现存的护理问题先提,潜在的问题后提。

     2、对身体造成严重影响的护理问题先提,影响不大的后提。

     3、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。

     本文由“护士学习笔记”收集整理。

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