VSD处理压疮一例（用户投稿）
2015/8/12 护士学习笔记
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压疮护理
褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。
褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡(Pressure Ulcear,简称PU)或压疮所取代。
(一)压疮的分级
根据临床表现，压疮可分为三期：
I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。
II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
III 溃疡期
浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白(血液供应障碍)，肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。
深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。
国际分级方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)标准分级
Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.
Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)
Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)
Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期：
怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。
不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。
我国常用的分期方法：
Ⅰ期：淤血红润期 Ⅱ期：炎性浸润期 Ⅲ期：浅度溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期
(二)褥疮相关因素的评估 目前使用最广泛的是国外Branden评分法
评分内容 评分及依据
1分 2分 3分 4分
感觉:对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 不受损坏
潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶然潮湿 很少发生潮湿
活动度:体力活动的程度 卧床不起 局限于椅上 偶然步行 经常步行
可动性:改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不限制
营养:通常的摄食情况 恶劣 不足 适当 良好
摩擦力和剪切力 有潜在危险 无 无 无
其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。
(三)PU的预防
(1)皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。
(2)定期清洁皮肤。
(3)避免环境因素导致的皮肤干燥。
(4)避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。
(5)尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。
(6)改善营养。
(7)如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的
内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。
(8)如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。
(9)正确的搬动和翻动病人。
(四)PU各期的护理对策
Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。
Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱较小，可不必
剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。
Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。
怀疑深层损伤期：①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。
不可分期：减压，清创。
(五)PU护理的五大误区
误区一：消毒液消毒伤口
误区二：按摩受压皮肤
误区三：保持伤口干燥
误区四：使用气垫圈
误区五：使用烤灯
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