危重患者生命“八征”的观察
2015/9/30 护士学习笔记
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危重患者生命“八征”的观察
生命 “八征”
T(体温) P(脉搏) R(呼吸) BP(血压)
C(神志) A(瞳孔) U(尿量) S(皮肤黏膜)
体温(T)
腋温正常值为36-37℃
体温超过37.2℃称为发热 低热：37.5-38℃，中度发热：38.1-39℃，高热：39-41℃
低于35℃称为低体温
1、体温升高见于肺结核，细菌性痢疾，支气管肺炎\脑炎\疟疾\甲状腺机能亢进，中暑、流感及外伤感染等。
2、专科高热提示感染性或炎症性疾病：
体温过高可能为中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变);
体温过低提示休克、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量。
3、神经专科体温特点：
(1)出血后即刻出现高热是因为丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象，所以脑干出血和脑室出血均可引起高热。
(2)若早期体温正常，而后出现体温上升并且出现弛张热型者，多系合并感染(以肺部为主)。
(3)始终低热者，为出血后的吸收热(T不超过37.5度)，一般只做物理降温处理，不作特殊处理。
(4)以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考虑颅内感染。
(5)体温过低见于外周衰竭或使用亚低温治疗的病人。
特别注意
(1)体温低于35度或突然高达40度以上。
(2)正确识别发热：热程、病因、热型。
(3)把握合理尺度：不同情况以不同的方法进行处理。、
脉搏(P)
心率、心律、心电波形监护
特别注意：脉搏<60次/分或>140次/分
正常成人脉率60-100次/分，交感神经兴奋时脉搏增快，副交感神经兴奋时脉搏缓慢。脉搏的快慢与性别、体型也有关系。
1、脉搏缓慢有力提示颅内压增高；
2、缓脉(心动过缓40次每分以下)可能为房室传导阻滞或心肌梗死；
3、速脉(>100次/分)提示休克、心力衰竭、大出血、高热或甲亢危象；
4、脉率不齐提示心脏病；
5、微弱无力可能为休克或内出血等；
6、脉搏短绌即单位时间内脉率小于心率，其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等，见于房颤。
呼吸(R)
呼吸是第一生命指征：呼吸异常是最敏感的生命体征。呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。
备注 1、呼吸急促(呼吸窘迫)。
2、呼吸困难是主观感到呼吸费力，呼吸急促必然呼吸困难但呼吸困难不一定呼吸急促(如吸气性呼吸困难)。
正常成人呼吸16-20次/分，在疾病情况下，常有频率，节律及深浅度的异常。
频率异常
1、呼吸增快：成人呼吸超过24次，称为气促。常见于贫血、高热、甲亢，疼痛及心功能不全者。
2、呼吸减慢：成人呼吸低于10次/分。常见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量、脑肿瘤或呼吸中枢受抑制者。
深浅度的异常
1、深快呼吸：常见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张时，出现过度通气，有时可引起呼吸性碱中毒。
2、浅快呼吸：呼吸机麻痹，严重腹胀、腹水、及肺部、胸膜、胸壁疾病和外伤，肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、肋骨骨折等患者，若呼吸表浅不规则，有时呈叹息样，多见于涉死患者。
3、深度呼吸：又称库斯莫呼吸，表现为呼吸深大而规则，且伴有鼾音，常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的患者。
呼吸危重征象
(1)极危指征：不规则或浅慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%(吸氧浓度>35%)
(2)极危疾病：严重气道阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘、严重肺水肿；
(3)危重表现：端坐呼吸；紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征；
潮式呼吸：是一种由浅慢变为深快，再由深快变为浅慢，继之出现一段时间的呼吸暂停(5-30秒)又开始如上变化的周期性呼吸。如此周期而复始，呼吸运动呈潮水涨落般故称潮式呼吸。见于颅内压增高、大脑半球广泛损害、脑炎、脑膜炎及巴比妥类药物中毒和濒死的患者。
间断呼吸：又称毕奥呼吸，有规律地呼吸几次，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。常在呼吸完全停止前发生。
叹气样呼吸：表现为在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声，多见于神经衰弱、精神紧张的患者，反复发作是临终前的表现。
音响异常
蝉鸣样呼吸：即吸气时有一种高音调的间响，多因支气管、小支气管堵塞或气管插管或切开堵塞，使空气进入发生困难所致，见于喉头水肿、喉头异物、插管堵塞、支气管哮喘等患者。
鼾声呼吸：由于病人气管或支气管内较多的分泌物积聚，使呼气时发生粗糙的声音，常见于深昏迷的患者。如果同时伴有呼吸次数变慢或增快，此种情况下，我们常常要预防病人发生舌根后坠，要使用口咽道或通知麻醉科插管。
形式异常
胸式呼吸减弱、复式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主，由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如胸膜炎、胸壁外伤等，可使胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强。
腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主，由于腹腔内压力增高，膈肌下降受限，如腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，可造成腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强。
神经专科呼吸特点观察 不同水平脑损害出现特殊的呼吸节律失常
1、潮式呼吸：提示大脑半球广泛损害，表现为或大或小的过度呼吸，间以短暂的呼吸暂停；
2、中枢神经源性过度呼吸：提示中脑被盖部病变；
3、长吸式呼吸：吸2~3次呼1次或1次吸足气后呼吸暂停，提示脑桥上部病变；
4、从集式呼吸：频率幅度不一的周期性呼吸，提示脑桥下部病变；
5、失调式呼吸：呼吸频率和时间均不规律，提示延髓特别是其下部损害(见表3)。
血压(BP)
1.正常收缩压.90mmHg或平均动脉压.70mmHg；(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)
2.一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；
3.面舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。
4.影响血压的因素：心排血量、循环血容量、周围血管阻力‘血管壁的弹性、血液粘滞度。
神志(C)
1、正常神志清楚、对答如流；
2、如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏迷与深昏迷三种程度。
3、格拉斯哥昏迷评分(GCS)降低说明患者意识障碍加重；
4、患者由烦躁不安转为安静，或由安静转为烦躁不安，说明患者可能发生了意识状态改变；
5、清醒或嗜睡患者突然出现大小便失禁说明可能发生了意识障碍加重；
6、患者出现性格习惯改变，如开朗患者突然言语减少、突发谵妄均可能发生了意识障碍。
瞳孔(A)
1、正常瞳孔直径2-4mm,光反应敏感；
2、瞳孔异常变化包括瞳孔散大、缩小、光反应迟钝或消失、眼球运动障碍；
3、瞳孔大小和对光反应的变化常指病情的变化。
4、特别注意：濒死患者因交感神经与副交感神经功能衰竭所致的“瞳孔正常”。
尿量(U)
1、正常尿量>30ml/h。
2、尿量<25ml/h为尿少。
3、尿量<5ml/h为尿闭，提示发生了脱水、休克或急性肾功能衰竭。
4、24小时尿量>2500ml为多尿。
5、尿量>3L/d为尿崩。
6、尿量>200ml/h连续2小时为尿崩。
皮肤黏膜(S)
1、皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
2、皮肤和口唇、甲床紫绀提示缺氧；
3、皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；
4、皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血)。
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