香港护士忘开呼吸机事故调查结果公布
2015/12/14 护士学习笔记

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     香港玛嘉烈医院10月发生的护士忘记开呼吸机,令58岁病人缺氧一分钟最终死亡事故,经独立调查委员会干预,目前已完成事故调查,列出四大肇事原因及六项改善建议,转发供内地护理人员参考。

     事件简介

     一名58岁病人因败血病休克入住玛嘉烈医院留医,其间因病情转差转送深切治疗部,并需以呼吸机协助呼吸,但一名护士关机调整呼吸喉配件后,竟忘记为病人重开呼吸机,病人一分钟后被发现心跳停顿,虽然医生已立即急救,但病人最终返魂乏术,同日晚上死亡。院方事后委任独立调查委员会展开调查,并将个案转交死因裁判官跟进。

     调查结果

     近日,委员会已完成调查,并向医院管理局及玛嘉烈医院呈交报告。委员会认为过程中有四个因素导致事件发生:

     (1)护士急于协助抢救,未有注意到呼吸机处于待机模式;

     (2)有关护士未有严格执行调整呼吸喉的指引;

     (3)呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡;

     (4)事件中使用的呼吸机没有声音提示功能,提醒医护人员呼吸机处于待机模式。

     改善建议

     调查委员会对院方提出六项建议,以促进其规避风险,包括:

     (1)加强深切治疗部护士对调整呼吸喉的训练;

     (2)改善调整呼吸机的指引;

     (3)确保病床附近的仪器妥善放置,避免有可能遮挡呼吸机的显示屏;

     (4)建议生产商为呼吸机加入声音提示功能,以提醒医护人员呼吸机正处于待机模式;

     (5)考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸喉;

     (6)定期审核员工严格执行相关指引。

     玛嘉烈医院表示,高度关注事件,已即时提醒深切治疗部护士留意有关风险,并会落实委员会提出的建议以避免同类事件再次发生。

     院方已向病人家属解释调查结果,并再次向家属衷心致歉,亦会为家属提供一切所需协助。医院亦会循人事程序跟进个案。

     来源:大公报、中国护理管理

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