骨折、失禁、深静脉血栓形成 、糖尿病,还有比这更棘手么?
2016/2/2 护士学习笔记

     导语

     我们先来看一个临床病例,这个病人病情较为复杂,多种疾病缠身:左胫腓骨骨折、右下肢静脉血栓形成、高血压、糖尿病、脑梗塞,压疮易患因素样样占全,业已出现肛周皮肤破溃,病人的皮肤护理,是摆在责任护士面前的“重头戏”。

     案例:

     患者陈xx,女,69岁,农民。

     主诉:左侧胫腓骨骨折石膏外固定术后半个月,右下肢疼痛,肿胀10天。

     资料:患者于半个月前坠床,左侧胫腓骨骨折,至县中医院行石膏外固定术,术后返回家中输液治疗4天,10天前出现下肢肿胀、疼痛,呈阵发性疼痛,双侧肢体麻木及活动障碍,无明显咳嗽、咳痰,无明显心慌、心悸、胸闷及呼吸困难,无发热,无腹痛,大小便失禁。当时未行特殊治疗,病人病情无明显好转,至县人民医院就诊,门诊行彩超检查示:右侧股总静脉大部分血栓阻塞,右侧股浅静脉、股深静脉、腘静脉血栓阻塞,急诊以“右下肢静脉血栓形成”收入。

     既往史:高血压20年,目前口服“硝苯地平”控制血压;脑血栓14年,目前无特殊治疗;糖尿病史10年,目前口服“二甲双胍、消渴丸”治疗;1年前有腰部外伤史;否认有心脏病史,否认肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,否认手术史及其他重大外伤史。否认过敏史,否认输血史,预防接种史不祥。

     生活习惯与自理程度:无烟酒嗜好,患者于半月前坠床后卧床不起,进食及如厕均需他人协助,10天前出现大小便失禁,5天前出现失语,意识清,反应迟缓。

     心理社会评估:病人子女对病人治疗态度较积极,日常生活护理到位。

     护理体检:T:36.9℃ P:111 次/min R:20 次/分 ,BP178/96mmHg,BS:20.1mmol/l。发育正常,营养差,被动体位,平车推入。右下肢肿胀,较对侧明显增粗,浅表静脉无迂曲扩张,右下肢大腿内侧课件少量皮肤淤血,青紫,无色素沉着,无溃疡,皮温较对侧高,凹陷性水肿,足背动脉搏动良好,膝上10cm,右侧周径46cm,膝下15cm,右侧周径37cm,右下肢石膏外固定,无法测量,双下肢活动障碍。 左上肢肌力3级,右上肢肌力正常。肛周因大便失禁已出现溃疡。

     入院诊断:1、下肢深静脉血栓形成(右)2、胫腓骨骨折(左)3、脑梗塞后遗症4、高血压5、2型糖尿病

     治疗过程:入院后予卧床休息,普通饮食,监测血压、血糖。应用血栓通、纤溶酶、肝素钠抗凝、抬高患者30°抗水肿治疗。

     护理评估:

     ▼病人的清洁、病情状况、肢体活动能力、自理能力。

     ▼皮肤的情况 如皮肤清洁度、皮肤的颜色、温湿度、柔软度、厚度、弹性及气味等;皮肤的感觉功能有异常;皮肤有水肿、破损等改变。

     ▼病人及家属对皮肤清洁知识的了解程度和要求。

     护理诊断:

     (一)大便失禁

     (二)完全性尿失禁

     (三) 皮肤完整性受损

     (四)语言沟通障碍

     (五)躯体移动障碍

     (六)潜在并发症:肺栓塞

     护理措施

     ▼大便失禁、完全性尿失禁

     1.及时清理患者大便,保持局部皮肤干燥清洁。

     2、使用赛肤润对皮肤未破溃处进行处理。

     3、患者皮肤因大小便刺激会出现疼痛、红肿、破损等,为解决这个问题。可采用造口粉加强局部皮肤护理。可应用造口护肤粉强化失禁皮肤护理。方法:每次用温水清洗干净后晾干或擦干皮肤,将造口粉撒到红肿区,如若不均匀再用棉签滚匀,破损处可多涂布。涂擦的次数要根据患者失禁情况而定,如每次便后均要涂布。造口粉对皮肤能起到保护作用,护士可以早期做好干预,在患者皮肤未破损前就开始使用,防患于未然,对已经出现皮肤问题的患者可以促进恢复。

     ▼皮肤完整性受损

     这个病人不仅出现肛周皮肤破溃,更有发生压疮的危险,病人的皮肤护理是护理工作中的重中之重,责护重点要做好压疮的预防和护理。

     压疮发生的四大原因:1、力学因素(压力、剪切力和摩擦力)2、局部潮湿、排泄物刺激等原因使皮肤抵抗力下降,影响皮肤的防御功能,加上尿液和粪便中化学物质的刺激作用,使皮肤酸碱度改变,致使表皮角质层的保护能力下降,极易发生压疮。3、水肿。水肿的病人皮肤较薄,抵抗力弱,受压后缺血、缺氧情况更为严重,很容易导致皮肤破损。4、受限制的病人。使用石膏绷带,松紧不适宜,衬垫不当,易使局部血运不良。

     该病人压疮四大易患因素占全,要立即列入压疮高危人群,强化皮肤护理。

     病人骨折、躯体移动障碍、不能言语,最常采取的卧位是仰卧位,仰卧位压疮的易发部位是骶尾部,压疮的预防可谓是“老生常谈”,又不得不谈。

     护理干预措施:

     1、保护骨隆突处和支持身体空隙处;如充气垫、羊皮垫等,使易受压处悬于空隙中,减轻对骶尾部的压力。

     2、正确使用石膏固定 衬垫平整、松软适度,观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况,发现石膏绷带过紧或凹凸不平,应立即通知医生,及时调整。

     3、保持皮肤清洁干燥:及时用温水清洗会阴部和臀部,并更换尿垫和床单,局部皮肤可涂擦造口粉,以保护、润滑皮肤,严禁让病人直接卧于塑料布上。

     4、保持床单、被褥清洁、干燥、平整。及时更换污湿的床单。

     5、使用便器时,避免拖拉,避免直接接触瓷面。

     6、健康教育:教会病人家属学会检查病人易发生压疮部位的皮肤状况,并能做出判断。学会利用简便可行的方法,如枕头、软垫等减轻皮肤受压程度,并能按计划 身体活动的锻炼。

     ▼ 语言沟通障碍

     1、病人存在失语情况,护士要注意观察病人的表情与面容,仔细捕捉病人想要表达的意思,以满足病人的需求。

     2、加强病人家属相关健康教育,通过健康教育使病人及家属了解病人的表达,及时作出正确、及时的反应。

     ▼躯体移动障碍

     1、避免局部长期受压 经常为病人更换卧位,减少组织受压。建立翻身卡,视病人病情及受压情况及时予以调整。

     2、翻身时,注意避免剪切力和摩擦力,保护好病人的皮肤完整性。

     3、促进受压部位局部血液循环,定期温水擦浴,按摩受压局部骨隆突处。

     ▼潜在并发症:肺栓塞

     1、立即停止经患肢静脉输液。

     2、抬高患肢、制动,局部50%硫酸镁湿敷。

     3、遵医嘱静脉用药,降低血液黏滞度,改善微循环。

     4、局部严禁按摩,以防血栓脱落引起重要器官,如肺、脑、心脏栓塞。

     5、监测凝血功能。

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