静脉输液知情同意书
2016/4/17 护士学习笔记

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     静脉输液知情同意书

     尊敬的患者：

     您好!根据您的病情，我诊所需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相应的解答。

     一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：

     1.输液反应(含迟缓反应)导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；

     2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；

     3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；

     4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；

     5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；

     6.在输液期间如突发与输液无关的疾病如：心脑血管疾病。如：脑梗塞.心肌梗塞等突发疾病。

     7.其他不可预知的不良反应。

     医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我诊所内无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。

     二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

     三、在输液过程中，不要自行调整输液速度(滴数)，以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

     四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

     五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

     医生/护士签名--------

     再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。

     患者本人或代理人签字：------与患者的关系

     年 月 日 (本表门诊患者由门诊注射室保存一个月)

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