《内科护理学》病例大全（下）
2016/5/28 护士学习笔记

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     四、泌尿系统疾病护理

     1、慢性肾小球肾炎

     【病例】

     病人，男，48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年。3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、剧烈头痛、视物模糊。病人担心预后不佳。查体：T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP 150/100mmHg，面色苍白，双下肢凹陷性水肿。尿检：尿蛋白++、红细胞++；血常规：红细胞3.0×1012/L、血红蛋白90g/L。初步诊断为：慢性肾小球肾炎。护理诊断/问题：①体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关。②营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。③有感染的危险 与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关。④焦虑 担心疾病的复发和预后。⑤知识缺乏 缺乏有关肾炎防治的知识。

     2、原发性肾病综合征

     【病例】

     病人，男，28岁，颜面浮肿8天，全身凹陷性水肿3天。病人对预后十分担心。查：T36.2℃，P92次/分，R25次/分，BP150/95 mmHg，血浆蛋白20g/L，尿蛋白++++，血胆固醇18.8mmol/L，初步诊断：原发性肾病综合征。护理诊断/问题：①体液过多 与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关。②营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白丢失、食欲下降有关。③活动无耐力 与低蛋白血症、体质虚弱有关。④焦虑 与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关。⑤有皮肤完整性受损的危险 与皮肤高度水肿有关。⑥有感染的危险 与抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。

     3、肾盂肾炎

     【病例】

     病人，女，26岁，已婚。寒战、高热、全身酸痛、食欲减退2天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛1天。查：T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，尿常规检查：镜下血尿、菌尿及白细胞管型。初步诊断为：急性肾盂肾炎。护理诊断/问题：①体温过高 与细菌感染有关。②排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。③知识缺乏 缺乏有关疾病防治知识。

     4、慢性肾功能衰竭

     【病例】

     病人，男，30岁，近2年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。近2个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心。近3天心悸、气急，不能平卧。病人情绪低落、悲观。体检：T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95 mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡，皮肤有尿霜。双肺底闻及湿啰音。血常规检查示：血红蛋白80g/L；血钙1.95 mmol/L、血鳞2.14 mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化验检查：尿比重1.009，尿蛋白(++)，有颗粒管型；B超示双肾缩小，初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭(尿毒症期)。护理诊断/问题:①活动无耐力 与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。②营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少及肠道吸收障碍有关。③绝望 与疾病预后不良有关。④有感染的危险 与抵抗力下降有关。

     五、血液系统疾病护理

     1、缺铁性贫血

     【病例】

     患者，女，36岁。因头晕、心悸、乏力半年多入院。检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡。心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，指甲脆裂呈匙状。实验室检查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，BPC130×109/L，红细胞呈小细胞低色素。骨髓检查：红系增生活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞。血清铁6.5μmol/L，血清总铁结合力89.6μmol/L。诊断为缺铁性贫血。护理诊断/问题:①活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。②营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足有关。③知识缺乏 缺乏有关防治知识。

     2、再生障碍性贫血

     【病例】

     患者，女，51岁。有长期服用“安乃近”病史。近3个月来常感头晕、眼花、牙龈现血、皮肤自发性青紫色斑块，心悸、乏力。该病人坐卧不安，神色紧张。检查：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，贫血貌，四肢多个散在黄豆花生米大瘀斑，压之不褪色，无痛。浅表淋巴结未触及，肝脾未触及。血象：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，网织红细胞0.1%。骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个。诊断为慢性再生障碍性贫血。护理诊断/问题：①活动无耐力 与贫血、感染、发热，长期卧床有关。②组织完整性受损 与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关。③有感染的危险 与白细胞减少有关。④恐惧 与病情严重有关。

     3、急性白血病

     【病例】

     病人，男，18岁，牙龈出血半个月，二周前自觉受凉后伴全身痛，以双膝、踝关节显著。既往体健。查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，各4～5枚，直径1～1.5cm，活动，无压痛。胸骨压痛(+)，双躁关节略肿胀，有压痛，活动受限，无红、热。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。实验室检查：Hb98g/L，RBC2.5 X1012/L，WBC24.0X109/L，PLT82X109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见大量幼稚淋巴细胞，骨髓检查结果：原始淋巴细胞占35%。初步诊断为急性淋巴细胞白血病。护理诊断/问题：①有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。②有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。③潜在并发症：化疗药物不良反应。④预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。⑤活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。

     六、内分泌系统疾病护理

     1、甲状腺功能亢进症

     【病例】

     病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子粗、大便每日1～2次、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现发热、心悸加重、呼吸急促、烦躁不安、四肢无力、多汗等症状。体检：病人神志恍惚，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，心律不齐，心率大于脉率，身体消瘦，全身皮肤湿润，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进症、甲状腺危象、房颤。护理诊断/问题:①营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高有关。②活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。③个人应对无效 与性格及情绪改变有关。④有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。

     2、糖尿病

     【病例】

     刘某，男，18岁，口干、多饮、多尿、体重减轻10个月，近2天因劳累，食欲减退、恶心、呕吐、腹痛。体检：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmol/L、餐后2h血糖：13.4mmol/L，甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。PH<7.0，尿酮(++)。初步诊断:1型糖尿病，酮症酸中毒。护理诊断/问题: ①营养失调：低于机体需要量 与物质代谢紊乱有关。②有感染的危险 与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。③ 知识缺乏:缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。④潜在并发症 糖尿病足、低血糖。

     七、风湿系统疾病护理

     第2节 类风湿关节炎

     【病例】

     病人，女，35岁。5年前开始两手指关节肿胀疼痛，晨起时感觉疼痛的指关节僵硬1~2h，逐渐两腕关节也开始肿胀疼痛。近1年来病情逐渐加重，指关节、腕关节均变形。病人愁眉不展，情绪低落。检查：生命体征正常。实验室检查：血红蛋白100g/L。红细胞沉降率加快。类风湿因子阳性(滴度>1：20)。X线胸片示：胸腔积液、关节片示：指关节、腕关节骨质疏松，关节间隙变窄。初步诊断为：类风湿性关节炎(活动期)、胸腔积液。护理诊断/问题：①有废用综合征的危险 与关节破坏、畸形有关。②预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节功能障碍影响生活质量有关。③疼痛 与关节炎性反应有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。

     第3节 系统性红斑狼疮

     【病例】

     病人，女，32岁。2年前开始关节痛，半年前出现下肢稍肿，近2个月发热，全身浮肿伴尿量明显减少。病人表情紧张，不断的询问病情、预后等问题。检查：T38.1℃，P112次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg，面部有蝶型红斑，双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常，抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性。初步诊断为：系统性红斑狼疮。护理诊断/问题：①皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反应等因素有关。②疼痛：关节痛 与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。③体温过高 与SLE活动有关。④焦虑 与病情反复发作、皮肤损害、多脏器功能损害有关。⑤潜在并发症：慢性肾衰竭、感染。

     八、神经系统疾病护理

     1、脑血栓形成

     【病例】

     病人，男，55岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木，至中午吃饭时出现无力，不能活动。有高血压病史3年。查体：BP160/90mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。入院后病人不断叹气，情绪低落。初步诊断：脑血栓形成。护理诊断/问题:①躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关。②焦虑/抑郁 与偏瘫或缺少社会支持等有关。③有失用综合征的危险 与偏瘫所致长期卧床有关。④生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪有关。⑤便秘 与自主神经功能紊乱、长期卧床和精细饮食有关。⑥潜在并发症：压疮、肺部感染、出血。

     2、脑出血

     【病例】

     病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛，伴恶心呕吐，右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，出现意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。查体：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征阳性。初步诊断：脑出血。护理诊断/问题：①意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。②生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关。③有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。④潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等。

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