卫计委发布《产科表格化病历模板》
2016/6/20 护士学习笔记

     为简化产科医疗文书,国家卫生计生委组织制定了《产科表格化病历模板》,供医疗机构参考使用。

    

     一、应用产科表格病历的医疗机构应当对印发的《产科表格化病历模板》进行细化、完善,制定符合本院实际的病历模板,并积极创造条件,推动实施。有条件的医疗机构,可以将相关模板纳入电子病历系统。

     二、医疗机构产科医务人员记录正常分娩产妇相关病历信息时,可以使用产科表格化病历。存在异常分娩、妊娠并发症及其他合并症等特殊情况,进行其他诊疗处理的,要按照有关规定记录相关病历资料,不得使用表格化病历。

     三、医疗机构要加强对病历质量的管理,在保证医疗质量和医疗安全的前提下,规范使用产科表格化病历。使用产科表格化病历的医务人员,应当已完成医疗机构规定数量的完整病历。

     四、产科表格化病历的记录、使用、保存和管理等,按照《医疗机构病历管理规定(2013年版)》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》等执行。

     产科表格化病历模板

     一、产科入院记录

     病案号

     姓名: 入院日期: 年 月 日 午 时 分

     病历:---------

     全身检查:--------

     年龄 职业

     体温 脉搏 血压

     第一次产前检查妊周 产前检查共 次

     一般发育: 营养:佳,中,劣

     妊次: 末次月经:

     表情 合作:佳,中,劣

     产次: 预产期:

     皮肤

     月经周期 天/天

     淋巴结:

     头:

     入院主诉:

     眼 耳

     鼻 唇

     舌 咽喉

     此次妊娠经过

     牙

     颈:

     胸: 乳房 乳头

     心

     肺

     腹 肝 脾

     肾: 脊柱:

     肛门: 会阴:

     四肢: 腱反射

     接收产前宣传 有 无

     浮肿

     既往生产史:

     产科检查

     小产 次 早产 次 足月产 次

     子宫底: 胎位:

     末次生产日期

     胎心: 先露:固定,半定,浮

     妊娠情况

     骨盆 正常 不正常

     分娩情况

     宫缩 肛查

     产褥情况

     备注:

     现有子女: 男 人,女 人

     既往史及其他手术异常情况:

     印象:

     注:以(一)代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号 签名

     二、催产素点滴记录

     病案号

     姓名: 年 月 日

     时间

     催产素浓度

     单位+/毫升

     滴数

     B·P

     P

     胎心

     宫缩

     宫口

     先露

     高低

     附注

     签名

     强度

     持续/间隔

     三、住院待产检查记录

     姓名 病案号

     日期

     时间

     血压

     浮肿

     尿蛋白

     宫底

     胎位

     胎心

     先露底

     备注

     签名

     四、分娩记录

     姓名 病案号

     年龄 妊娠次数 经产次数 血型

     产前检查次数 梅毒血清反应

     现有子女人数 子 女

     既往妊娠史撮要

     末次经期 预产期

     骨盆测量 棘间径 嵴间径 外前后径

     外横径 耻骨弓 对角径 坐骨棘

     骨盆腔

     并发症

     产前记录特征

     住 院 后 出诊

     日期

     时间

     血压

     体温

     脉搏

     胎心

     胎儿大小

     宫缩

     胎位

     固定

     胎膜

     检查

     先露高低

     宫口情形

     检查者

     降缩开始时间 破水时间 入院处理

     产 程经 过

     日期

     时间

     血压

     体温

     脉搏

     胎心

     宫缩

     肛

     阴

     子宫颈

     宫口

     胎膜

     先露部

     棘平线

     附注或处理

     检查号

     收缩

     时间

     间隔

     产后

     时间

     棘平线

     --2

     --1

     0

     +1

     +

     宫缩

     0 无宫缩

     ± 未定

     + 轻

     ++ 中

     +++ 强

     血压

     脉搏

     特注:

     五、分娩记录

     姓名 病案号

     阵缩开始 血先露

     分娩记录

     自然

     胎膜破裂 年 月 日 时 分

     人工

     胎儿娩出 年 月 日 时 分

     自然 手术

     产式

     胎盘娩出 年 月 日 时 分

     胎儿面 自然

     机转

     母体面 手术

     子宫底:二程后 三程后

     产后一小时

     会阴:撕裂

     切开 宫颈

     出血量:实量 估计 总量 毫升

     药剂

     麻醉

     产程 总程

     一程 二程 三程

     婴儿 住院号

     胎

     性别 活产 窒息 分钟 死

     产

     脐带 眼 阿氏记分

     身长 厘米 坐长 厘米体重 克

     头径:枕颏径 枕额径 枕下前囱径

     并发症 手术

     双顶骨径 小周径 肩胛围

     轻 轻 轻

     儿头: 塑形 重叠 水肿

     重 重 重

     异常及并发症

     胎盘

     重量 克

     大小 厘米

     脐带:长 厘米

     附着

     异常

     附注

     羊水量 毫升

     注:特殊或应加注意者用红笔记录,其余一律用蓝笔

     签名:

     六、产 后 记 录

     姓名 病案号

     日期

     产后

     日数

     乳腺

     子宫底

     高度

     恶露

     会阴

     附注

     签名

     乳量

     涨度

     乳头

     质

     量

     乳量:++ 充足

     +足

     ±不足

     七、产科出院记录

     姓名 病案号

     入院日期 出院日期

     预产期 分娩日期

     年龄 妊次 产次

     入院主诉

     产前异常情况(包括治疗经过):

     入院后待产情况

     临产异常情况

     分娩情况:顺产、手术产: 麻醉

     手术指征:

     产式 会阴情况 切开 撕裂

     其他异常情况

     婴儿出生情况

     婴儿出院情况

     产后情况

     子宫复旧

     会阴

     乳房

     其他

     主要化验结果

     手术

     出院医嘱:

     产后随诊日期:

     计划生育宣教:方法介绍

     掌握程度

     处方:

     出院诊断:

     1.

     2.

     3.

     签名:

     日期:

     来源:国家卫计委官网

     公众号回复“产科病历模板”获取下载链接。或点击阅读原文

     相关阅读:

     【人手一份】2016年护考资料大全,你值得收藏

     【人手一份】心电图学习大全,不信你还不会,收藏之

     人手一份|心肺复苏各种教学、演示大全,医务人员收藏必备

     实习护生人手一份——实习秘籍

     护士人手一份——50项护理操作视频(修订版)

    

     ↓↓【点阅读原文下载】100万护士必备手机应用

    http://www.duyihua.cn
返回 护士学习笔记 返回首页 返回百拇医药