【新发现】学护理的，这个可以“补脑”！你是不是赶紧“脑补”了是什么？
2016/8/4 护士学习笔记

    

     【新发现】一份关于神经外科实习的周记，与你分享：

    

    

    

    

     下面是一份关于作者的神经外科护理个案：(未经授权不得转载)

     脑梗塞的个案护理

     患者基本资料

     70岁

     居民

     汉族

     其他情况：有居民医保，家人支持治疗，住院期间留陪人。

     病情介绍

     患者××，女，70岁。诊断为“右侧半卵圆中心、放射冠、额颞叶脑梗塞”“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”“高血压”，因鼻阻、脓涕、嗅觉减退20余年，于2015年11月30日入院住入综合科,于2015-12-03全麻下行双侧鼻窦开放术，鼻息肉切除术，双侧中鼻甲成形术。2015.12.6患者出现头痛，左侧肢体肌力进一步下降表现，转入我耳鼻喉科进一步治疗；考虑患者有右侧颈内动脉瘤、右侧大脑中动脉M1段狭窄闭塞。经神经外科会诊后，同意行脑血管造影，于2015.12.14转我科进一步治疗。

     患者既往有高血压史，一般情况可。

     入院查体

     T 36.7℃ P 102次/分 R 20次/分 BP152/84 mmHg，患者偶有头胀乏力GCS评分E4V5M6，四肢肌力5-级，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。口角稍歪右侧，伸舌稍居中，鼻腔内部分明胶海绵填塞在位，表面见少量粘血性分泌物附着，咳白粘痰，无发热畏寒。

     实验室 检查 异常结果

     日期

     项目 结果 参考值

     12.05

     全血脂七项：

     总胆固醇TCH 7.00↑mmol/L 2.5 - 6.0

     甘油三酯TG 2.90↑mmol/L 0.40 - 1.60

     低密度脂蛋白胆固醇 LDL-c 4.41↑mmol/L 2.07 - 3.36

     载脂蛋白A1APOA1 1.71↑g/L 1.00 - 1.60

     载脂蛋白B APOB 1 .33↑g/L 0.6 - 1.14

     脂蛋白a Lpa 38.8↑mg/dL 1 - 30

     12.06

     同型半胱氨酸Hcy 25.69↑umol/L 0 – 20

     12.07

     血常规：

     白细胞计数WBC 10.14↑×10^9/L 3.5 - 9.5

     嗜中性粒细胞绝对值NEU 7.21↑×10^9/L 1.8 - 6.3

     单核细胞绝对值MONO 0.77↑×10^9/L 0.0 - 0.6

     淋巴细胞比例LYMR 19.60↓% 20 - 50

     评估内容

     呼吸功能

     患者入科，神志清，呼吸平顺(20次/分)，双肺闻及湿啰音。

     循环功能

     HR 102次/分、BP 152/84mmHg

     神经功能

     GCS评分E4V5M6；两眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；生理反射存在，病理反射未引出。

     体液和

     电解质

     液体出入量为正平衡，粘膜皮肤有弹性，无水肿体征。

     营养

     营养中等，发育正常，食欲良好，体重无明显下降；无假牙，进食时无吞咽和咀嚼困难。

     排泄

     腹部平坦且软，无压跳和反跳痛，肠鸣音正常，大小便正常。

     神志

     患者神志清，对答切题。轻微头晕，乏力。

     保护

     免疫保护：WBC：10.14↑×10^9/L ，体温 36.7℃。

     皮肤保护：跌倒致患者右膝皮肤有5cmx4cm瘀黑。

     活动与

     休息

     患者卧床休息，生活能力受限。压疮评分14分，自理能力评估55分，认知评分14分，跌倒评分60分，饮水试验和焦虑评分未见异常。

     患者睡醒后无不适，无睡眠障碍。

     护理诊断

     1. 颅内压灌注不足：与脑梗塞有关

     2. 血压管理：与高血压病有关。

     3. 潜在并发症：脑疝：与高血压，颈内动脉瘤有关。

     4. 躯体移动障碍：与乏力，疾病导致脑组织缺血坏死引起肢体的平衡功能有关。

     5. 有感染的危险：与鼻腔术后，少量血性液从鼻腔流至口腔有关。

     6. 生活自理能力缺陷，存在压疮的风险：与卧床休息有关。

     7. 心理护理:与担心疾病，缺乏动脉瘤相关知识有关。

     护理措施

     护理

     1. 予患者以吸氧，可以促进脑细胞生长；遵医嘱予疏通循环，护脑输液处理；

     2. 给予安静环境，嘱患者放松心情，避免大喜大悲；遵医嘱使用降压药；密切监测血压变化，按危急值制度报告医生。及时增减衣物，棉被，预防感冒，避免用力咳嗽。每天询问二便情况，指导进食易消化粗纤维饮食，保持大小便通畅。

     3. 讲述床头铃的使用，指导教会陪人正确使用便器，讲述防坠床的相关内容和相关措施，使用床栏。保持肢体功能位，指导患者床上活动，可以起到改善脑循环的作用，增强肌力，经常翻身，注意皮肤情况。

     4. 做好口腔护理，由于鼻腔填塞，长时间的张口呼吸会使口腔干燥，容易滋生细菌,因此要保持口腔清洁湿润，鼓励痰液及时咳出。保持床单位清洁。注意观察鼻腔填塞纱布条有无渗液，以此评估有无鼻漏的发生。避免抠鼻、剧烈咳嗽和用力摒鼻涕，以防鼻漏的发生。

     5. 做好心理护理，给予人文关怀，讲述动脉瘤相关知识。

     6. (患者家属拒绝患者行手术治疗处理颈内动脉瘤，要求出院) 出院指导：告知家属和陪人，相关的疾病知识，掌握定时复测血压的重要性和按时服用降压药。不适时及时就诊，三个月后回院复测检查脑科情况。同时，教会病人和陪人关于指导病人出院后的康复指导，注意安全，防跌。

     护理评价

     1. 患者住院期间神志清，转入后血压波动在正常范围。

     2. 患者无发生感染。

     3. 患者及家属明白出院的活动指导和用药指导，掌握康复锻炼的方法。

     咦，说好的补脑呢？——

     好，下面给大家补习一下脑部解剖的知识(说得不好的，欢迎吐槽!)

    

     核桃和大脑：

    

     所谓“两室一厅”：

    

    

    

    

     常见脑疝的部位：

    

     脑膜：

    

     我说完啦!

     你要是和我较真，

     我就……

    

     我就告诉你真相吧：

     吃 he tao 应该能补脑!

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