【护理常规】之【七、昏迷护理常规】????
2016/8/30 护士学习笔记

    

     七、昏迷护理常规

     【护理评估】

     1、病史：详细了解病人的发病方式和过程；既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史，有无感染、外伤史、，有无癫痫病史；评估病人的家庭背景、家属的心理承受能力，对病人的关心程度及预后的期望。

     2、身体评估：观察病人的自发活动和身体姿势，是否有自发咀嚼、打哈欠，是否有自发改变姿势。

     (1)判断意识障碍的程度：通过语言、针刺及压迫眶上神经等刺激，检查病人有无睁眼动作和肢体反应情况。

     (2)全身情况评估：检查瞳孔大小、光反射是否灵敏；观察生命体征变化；评估有无肢体瘫痪；皮肤有无破损；脑膜刺激征是否阳性。

     3、实验室和其它检查：血液生化、常规检查结果，头部CT、磁共振检查有无异常发现。

     【护理诊断/问题】

     1、急性意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关。

     【护理措施】

     1、保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸和肺部感染。

     2、病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入量，预防消化道出血和脑疝发生。

     3、饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流质者定时喂食，保证足够的营养供给；抬高床头防止食物反流。

     4、日常生活护理：保持床单整洁、干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染，注意口腔卫生，口腔护理每日2-3次；躁动者床栏保护，必要时适当的约束。

     历史推送：

     【护理常规】之【分级护理常规】

     【护理常规】之【一、恶心、呕吐护理常规】

     【护理常规】之【二、病房管理制度】

     【护理常规】之【三、咳嗽和咳痰护理常规】

     【护理常规】之【四、咯血护理常规】

     【护理常规】之【五、呼吸困难护理常规】

     【护理常规】之【六、水肿护理常规】

     【护理常规】之【七、昏迷护理常规】

     【护理常规】之【八、高热护理常规】

     【护理常规】之【九、惊厥护理常规】

     【护理常规】之【一、急诊预检分诊标准】

     【护理常规】之【二、急诊预检分诊原则】

     【护理常规】之【三、心脏骤停急救护理常规】

     【护理常规】之【四、多发性创伤急救护理常规】

     【护理常规】之【五、重型颅脑损伤急救护理常规】

     【护理常规】之【六、骨折急救护理常规】

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