【护理常规】之【十五、创伤性截瘫监测护理常规】
2016/9/7 护士学习笔记

    

     十五、创伤性截瘫监测护理常规

     【护理评估】

     1、评估神志、生命体征,有无中枢性高热。

     2、评估肢体的感觉、运动及反射功能。

     3、评估呼吸的形态、频率及深度,有无呼吸困难及呼吸道梗阻存在。

     4、并发病的评估:肺部感染、肠功能紊乱、泌尿系感染、压疮。

     5、评估有无肌肉废用性萎缩及关节功能障碍。

     【护理措施】

     1、严密观察神志、生命体征,对已发生休克的病人,进行抗休克治疗。

     2、观察肢体的感觉、运动及反射,并记录交班。

     3、维持呼吸平稳:

     (1)听诊肺部呼吸音,了解有无呼吸困难。评估病人咳嗽反射,能否进行深呼吸及咳嗽。

     (2)协助病人轴线翻身,轻轻扣击胸背部,便于痰液排出。对于痰液粘稠者,给予雾化吸入,必要时吸痰。

     (3)遵医嘱床边备气管切开包及吸引器,必要时行气管切开,减少呼吸道阻力及防止肺部感染(气管切开按气管切开术后护理)。

     4、严密观察体温变化,高热病人做好降温措施并记录。

     5、改善营养状况,鼓励病人摄入含蛋白质丰富的食物。多进食富含纤维素食物,以促进肠蠕动。

     6、预防并发症:

     (1)防止压疮,定时翻身,翻身时注意保护头颈、躯干在同一轴线上。颅骨牵引病人一般侧卧达30°-40°即可。注意易发生压疮部位的皮肤颜色,骨隆突处垫软垫。

     (2)训练规律排便,评估病人神经功能和括约肌肌肉功能损伤情况。进行排便训练,每天固定时间排便,必要时使用栓剂或缓泻剂治疗。便秘者,每日顺结肠方向按摩腹部2-3次,可行药物治疗,灌肠,有粪石者用手掏出。

     (3)留置导尿管者观察尿量、颜色,保持会阴部清洁,鼓励病人每日饮水3000ml以上;留置2-3周后,持续引流改为每4-6小时定时开放。

     7、指导正确的功能锻炼:指导和协助病人行未瘫痪肌肉的主动锻炼。对瘫痪肢体,应协助进行被动活动和肌肉按摩。

     8、多与病人交流,鼓励病人表达自己的感受,帮助病人正确对待身体的各种变化,采取正确的应对措施。鼓励家属给病人以身体及心理上的支持。

     【健康教育】

     1、加强心理护理,适时鼓励,提高治疗积极性。

     2、鼓励病人进行功能锻炼,利用器械移动身体。

     3、指导膀胱及直肠功能训练。

     历史推送:

     【护理常规】之【 十一、上消化道出血急救护理常规】

     【护理常规】之【十二、休克急救护理常规】

     【护理常规】之【十三、电击伤急救护理常规】

     【护理常规】之【十四、急性中毒急救护理常规】

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