我在乎，而且everybody cares
2014/12/11 中国医学论坛报
1998年上映的电影里面，除了横扫全球票房和在万千少男少女懵懂心境里留下难以磨灭印迹的《泰坦尼克号》之外，还有一部也有不少人喜欢的电影叫做《天使之城》。在这部电影里面，梅格·瑞恩饰演一个年轻有为的外科医生，她在剧中最初的男朋友好像也是一个外科医生。
我想大部分观众可能对于这部电影的印象停留在男女主人公的情感上，在2005年我第一次看到这部电影的时候也是同样的感受。但是不知道为什么，过了这许多年之后，偶然想起这部片子，我突然发现自己印象最深刻的部分反而变成了女主角手术失败后委屈的眼泪，还有她男朋友的患者去世后一个人在医院天台玩命的投篮、抽闷烟。
作为一个医生，心情最低落的时候，恐怕就是你使尽了浑身解数，动用了一切能动用的资源，但是患者还是没有救下来的情形吧。
一个可能会问自己一辈子的问题
还是想说今年年初在血液科的时候那个去世的急性早幼粒细胞性白血病(M3)的患者，病情不复杂，周四因为鼻出血不止到急诊的时候其实已经弥散性血管内凝血(DIC)了。周五收入院，当天上午骨穿，下午出报告确诊，晚上开始“化疗”。因为担心颅内出血，我还认认真真仔仔细细地做了一遍神经系统查体，确实没有发现任何阳性体征。于是，我把该约的血制品约了，该谈的风险谈了，该签的字签了，看着患者输上血浆之后，晚上九点多我才离开病房。后面的事情我以前可能提过：第二天一早，患者脑出血，当天晚上就去世了，留下一个十来岁的女儿，和仍然怀有身孕的妻子，父母亲白发人送黑发人。
诊治的过程应该说没有什么问题，家属们虽然悲痛欲绝，但是表现得极为克制和合作，也对我们的工作表示了感谢和肯定。
当天晚上11点半我离开病房，东单北大街上已经没了公交车，地铁也已经关门。我一个人默默地走回租住的地方，在3月份的晚上微凉的春风里，心里堵得要晕过去。我憋着这种情绪第二天回到病房去整理后续的手续，中午结束了工作后忽然觉得不知道该往哪里去，一个人在外面荒废了整个下午试图平复心情，结果也只是徒劳。待到了晚上重新见到妻子，我的情绪实在是绷不住了，开始抱着她嚎啕大哭。
我总是问自己，如果我提前一天不管如何也带患者去做个头CT，会不会就会发现些蛛丝马迹，就有可能把他转去内科重症监护室(MICU)，这样有可能会输上更多的血浆，也会有更强的监护和生命支持手段，也许，他就不会死了？
不少前辈和同事都安慰我说不会有什么改变的，最终的结果是没办法的事情，我也很感谢他们。但是我知道，这个问题，我很可能会问自己一辈子。
努力不一定换来好结果
说到MICU，我在九月底的时候收了一个患者，年轻女性，可疑的结缔组织病，全血细胞减少，在来我们医院以前已经大剂量激素、免疫抑制剂治了大半年，这次因为突发的癫痫发作，气道难以维持，转到MICU插管上呼吸机。患者的家属组成很简单，父亲、先生、弟弟。话说他们可能是我见过的最好的家属之一，认真听医生解释病情，理解充分，问的问题也到位，态度极其合作，经济上也没有顾虑。
经过迅速的处理后，患者的癫痫停止了，意识也转清，一度也脱机拔管了。但是让我们苦恼的是，肺部CT发现患者肺内存在新发的感染征象，全血细胞减少也毫无恢复迹象。我们迅速进行各种病原学检查，还在国庆长假的前一天下午组织多科会诊，就连外送检验公司的检查我也托人在9月30号晚上快七点拿到了结果，于是噼里啪啦地把拿到的病原全都治上了。
但是事与愿违，患者的肺部感染并无明显好转迹象，呼吸功能持续恶化，终于在10月初被迫重新插管上机了。我们不断地问血库要血制品输血支持，查了所有能查的病原，请了呼吸科、感染科各种教授会诊，主任也恨不得天天看这患者，大家一起疑难病讨论，但是无论我们怎么追着肺内病原学打——也许是免疫抑制太重太重了——在所有可监测的感染指标都好转的同时，患者肺部病变却仍然不断进展。
在MICU的患者，每天下午有半个小时的探视时间，之后是半个小时的交待病情。那几乎是我每天最煎熬的时刻，看着患者父亲、先生拉着患者的手说话，留下信鼓励她，但是患者却毫无好转迹象；一向不怵和患者家属谈话的我都不知道和家属说些什么，只能实话实说，告诉他们估计患者很可能会出不了院。家属倒是非常理解，一再感谢我们辛苦了，也表示尽人事、听天命，好坏他们认了。
话虽如此，我们也还是不死心，我和一个进修老师不断地折腾，小心翼翼地看护着她，期待着哪一天也许免疫状况略有恢复，患者就扛过来了。就这样一直到了10月下旬，最后一次复查肺CT的结果出来之后，我一个人对着那还在恶化的片子发呆了好久，因为我终于意识到这实在是超出了我的能力极限，其实连那么多前辈都难以搞定的患者，我一个小破住院大夫还想怎么样呢？紧接着，患者又出现了新发的病毒感染、出血性膀胱炎，每况愈下……
临出国之前交接班，我最后一次和家属交待病情，末了的时候，我叹了口气，和她的父亲和先生说，对不起，这一个多月，虽然你们付出了很多，患者也遭了不少罪，我们也想了很多办法，但是没能让她变得更好一些，很抱歉自己没能帮到她，真的很抱歉。说完，我伸出手想去和他们握握手。患者的父亲和先生显然没预计到这个动作，僵了一下以后，一把拉住我的手，说，不管怎么样，我们都谢谢你，让她多陪了我们一个月……
我飞到美国的第二天，患者就去世了。
当初和我一起照顾这个患者的进修老师发来短信：这么久还是这个结果，其实我很难受。
一条短信，一种肯定
常常会有患者问我要手机号，我几乎从来没有拒绝过他们。这些可爱的患者们，偶尔会问些随访、病情变化相关的问题，我会尽我所能回答和帮助，更多的时候他们只是单纯的问候。
有些终末期的患者，走了以后家属也会告诉我一声。虽然远隔千里，我也只能说几句安慰的话。但是我很感谢他们，因为他们觉得我是需要知道这个消息的人，这已是对我极大的认可。
我诊治过的一位淋巴瘤合并噬血细胞增多综合征的患者11月底也去世了。她先生发短信给我，说她去了没有病痛和忧愁的地方，很感谢我们当时和他谈了很多，让患者最后回去的这段时间不太煎熬。
其实我很惭愧，我不懂姑息医疗，也不能控制医保的支持力度，对这样肿瘤终末期的患者，我只是把自己当做普通人去想，如果是我会怎样，尽量让患者走的有尊严、少些痛苦，同时也尽可能不把一个家庭掏空，而这是远远不够的。
美国的月亮真的圆？
在美国的医院轮转观摩也一个多月了，跟三年多以前在美国实习相比，我对于医疗制度、医患沟通和医院管理的兴趣更浓厚了。
我知道不少人都觉得美国的医疗跟我们国内的医疗相比简直是天壤之别。且不说这个观点对与不对，也不说经济基础和社保制度的问题，只说我在这边的一点小感受。
这边的大夫，对患者总是和蔼可亲，嘴上总是说“I'm sorry you felt that way”、“We are going to take good care of you”、“we care about you”之类的听上去非常温暖的话。
但是从我个人的角度来看，美国真正在take care患者的其实是他们花费了无数人力、心血、金钱和数十年来不断改善的医疗保障体系，当然他们在保障效率和公平的时候也有非常多的问题。在这个体系里，你真要说医生有多么care患者，其实很难讲。
不废话，只举例
一个胰腺占位的中老年女性，因为进行性加重的梗阻性黄疸入院，这种情况下胰腺癌的可能性很大。在中国的话如果要明确病理可以尝试ERCP下放支架顺便刷片活检、或者EUS下穿刺活检，或者直接介入科直接进行活检，对于这类患者，国内的大夫都会把他们的手术往前排，因为如果是胰腺癌，进展会非常快。结果我在美国这边观摩的这家医院呢？消化科说他们一个月做一次内镜，这个月加不上，明年1月再说吧；介入科呢，说做是能做，但是为啥消化科不做？然后开始扯皮。
一个乳腺癌化疗后粒细胞缺乏合并感染的中年女性，某天晚上开始呼吸增快、心率快、血压低，白细胞高，一副要休克的样子，夜班的护士压根没发现，值班的住院医就更不用说了，早上的team一接手说那赶紧灌液留血培养加抗生素，拉出去扫个CT查查感染灶。结果到下午四点，CT还没做上!住院医打电话问了问放射科，放射科说忙不过来，然后住院医很淡定的挂了电话。我说，你不急么？你不能把患者直接拉下去扫个CT么？住院医很茫然地看看我说，等着呗。
一个肉芽肿性血管炎(GPA)的年轻人，表现得貌似是病情活动，有可能需要重新诱导治疗，但是从眼科门诊收进来，很多化验都没有。要请风湿免疫科会诊，总得给人看点化验吧。好，住院医说我开了，等收到病房就可以抽。然后病房说没床，等着。过了4个小时，我问住院医，有结果了么？住院医说，不知道，问问看，结果患者还在眼科门诊坐着呢。我说不能让眼科门诊护士帮忙抽一下血吗？住院医说，貌似不行。我说，那你们自己不能去把血抽了么？住院医无奈地看了我一眼，说，恐怕不行。
前几天我跟父亲打电话，他问，美国医院好不好。我说当然好啦，然后想了想，又说，不过如果你生病，我不会带你来美国。
我在协和，我自豪
有时候，想想协和医院的老师们只要患者确实需要，大部分都会愿意加个班、辛苦下帮患者把检查、操作做了，和放射科说一声，加个CT也没那么困难；我还记得以前有个患者穿刺引流的病原标本拿回来晚了，细菌室的老师专门留了个人加班等着我送标本；我一个小住院大夫，也可以悄悄地给某些教授级别的前辈发短信求助，请他们会诊患者，前辈们从来没有说因为我年资浅就不管了，只要一听患者重马上就腾云驾雾似的过来看患者了……
在美国学习，老有人问我说将来愿不愿意来美国当大夫？我想，即便让我重新选一次，我还是会在协和当大夫。
2011年，我还是个实习大夫的时候，在呼吸科有一个19岁的小姑娘，肺间质病、脾大，查不清病因。小姑娘平常乐呵呵的，总表现得很积极向上，也懂事，不主动麻烦大夫护士甚至是父母。有一天，她得了肺炎，血氧一下子就垮了。或许她自己也感受到了生命的垂危，一下子性情大变，拒绝所有治疗。她妈妈哭着劝没用，病友劝也没用，我和上级医师轮番劝也不奏效。
记得我曾经问她：为什么不治了？她说：治什么？治也治不好!我最终还是会死的。我说：人都是会死的，你这么年轻，我们给你治疗就是想帮你……她打断我说：我会比你早死，再说，我死不死和你什么关系？谁在乎？!由于一下子被抢白，彼时全无经验的我根本不知道该如何应对。当然，小姑娘还是懂事的，晚上自己想通了也就接受了治疗，很快肺炎也好起来了。过了这些年，特别是最近每天听着老美care、care的话语，我不知怎的又想起这个事情。
民众总是希望我们都是“神医”，怀着悲天悯人的心去救助他们。大医精诚固然是我们的追求，但是我更希望看到的是，我们国家有更完善的社会保障制度，可以让患者不会四处碰壁、不会因病返贫，除了医生、护士，也有更多的护理、支持机构大家一起更好地care患者，而不依赖于少数医护人员的殚精竭虑；同时这个制度能更客观的体现医生的价值，让整个队伍去芜存菁。
我希望有一天，如果当年的小姑娘还问我一样的问题，我能回答她，我在乎，而且，everybody cares。
来自：人人网夏鹏主页 作者：夏鹏
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