中国缺血性卒中急性期患者接受tPA治疗成本-效果优势明显
2015/1/23 中国医学论坛报

    

     作者:北京天坛医院 王伊龙

     卒中已成为我国人群的首位死亡原因和严重经济负担,随机对照试验和大型回顾性研究证据显示了急性缺血性患者于卒中发生后4.5小时内静脉注射组织型纤溶酶原激活物(tPA)的有效性和安全性,既往在发达国家进行的药物经济学研究也证实了tPA治疗急性缺血性卒中的成本-效果优势。然而,作为最大的发展中国家,我国患者应用tPA的成本-效果情况尚不清楚。本期我们将通过解读刚刚发表的我国缺血性卒中tPA治疗药物经济分析[PLoS One 2014, 9(10): e110525]研究,分析中国缺血性卒中急性期患者接受tPA治疗的成本-效果。

     研究背景与方法

     我国急性缺血性卒中患者静脉注射tPA治疗的的药物经济学资料尚欠缺,该研究的目的是确定tPA治疗在中国的成本-效果。研究联合应用了决策树和马尔可夫(Markov)模型,以确定卒中发生后4.5小时内tPA治疗与非tPA治疗的成本-效果。该研究中的治疗结果和医疗花费数据均来源于中国急性缺血性脑卒中溶栓治疗的实施和监控数据库(TIMS中国)研究。有效性数据来自于ECASS、ATLANTIS、NINDS和EPITHET试验的汇总分析。比较短期(2年)和长期(30年)患者的医疗花费和质量调整生命年(QALY)。

     研究结果

     表:患者治疗结果、成本、短期和长期增量成本-效果比值(ICER)

    

     患者治疗结果、成本、计算的短期(1年、2年)和长期(30年)的增量成本-效果比值(ICER)详见表。研究结果表明,在采用基本治疗方案的情况下,对于一名63岁的急性缺血性卒中患者应用人民币105000元[即中国2011年人均国内生产总值(GDP)的3倍]的阈值作为每QALY的支付意愿,tPA治疗在第一年无成本-效果,但从第二年起显示了成本-效果。此外,tPA治疗显示了短期和长期显著的成本-效果获益。与非tPA治疗相比,卒中发生后4.5小时内应用tPA治疗在短期(2年)可获得0.101个QALY(即37天)的获益,增加的花费为人民币9520元,产生的ICER增量为人民币94300元每QALY。长期(30年)的获益为0.422个QALY(即154天),增加的花费为人民币6530元,产生的ICER增量为人民币15500元每QALY。

     单因素敏感性分析显示长期结果具有稳定性,ICER对1.5~3小时内应用tPA第90天有益功能结局的比值比(OR)及出院后每年的花费敏感;对第90天症状性脑内出血(sICH)的OR和一次住院的花费不敏感。概率性敏感性分析结果显示,如果支付意愿阈值为2011年人均GDP的3倍每QALY,则tPA治疗有98.7%的概率达到成本-有效性,即使支付意愿阈值为2011人均GDP每QALY,tPA治疗达到成本-有效性的概率仍高达79.2%。

     解读一:tPA治疗可节省短期和长期成本

     药物经济学研究通过对比药物治疗方案的成本-效果比值,保证了有限的社会卫生保健资源发挥最大的效用。药物经济学分析所显示的药物干预措施的短期和长期成本-效果,对于指导临床决策具有重要的参考意义。

     此项研究表明,我国患者急性缺血性卒中4.5小时内应用tPA治疗不仅具有2年的短期成本-效果,其获益可长达30年。患者获得ICER所需的花费远低于我国人均GDP水平。

     此外,通过敏感性分析,我们还发现ICER对短期指标例如tPA治疗所增加的花费等不敏感,而对长期指标例如有益功能结局和出院后每年的花费敏感。

     导致这一结果的原因或为tPA治疗对改善急性缺血性卒中的功能结局非常有效,并且显著影响了长期获益和花费,从而抵消了tPA治疗所产生的花费。

     因此,尽管卒中急性期tPA治疗所需的费用较高,但从长远角度来看,tPA治疗反而节约了成本,提示我们在进行临床决策时应进一步考量长期获益。

     解读二:经济因素并非我国卒中患者tPA治疗局限

     溶栓治疗不足是我国急性缺血性卒中管理最大的问题之一,而tPA治疗所需的较高费用是导致我国患者溶栓治疗不足的重要原因。

     此项经济学分析表明,我国急性缺血性卒中患者tPA治疗具有较高的ICER,可节约短期和长期成本,与发达国家研究的结论具有一致性。

     值得注意的是,如果综合考虑我国卒中治疗的社会经济特点,那么我国患者接受tPA治疗的获益可能高于西方发达国家患者,调查显示我国缺血性卒中患者出院后有组织的康复训练和二级预防欠佳,导致tPA治疗组和对照组患者出院后的长期花费相似,若校正患者出院后有组织康复训练和二级预防花费,tPA治疗组成本效果可能更明显,因其治疗改善了患者长期预后,减少了后续花费。

     由此可见,经济学因素并非我国卒中tPA应用的局限,我国患者从tPA治疗中可能有更多获益。

     解读三:卒中急性期应用tPA,实现患者最终获益

     评价一种药物治疗方案的获益应综合其有效性和成本等多重因素,衡量成本-效果后决定该药物是否“物有所值”,甚至“物超所值”。在具体实践中,临床医师往往因tPA的成本而倾向寻找其他治疗方法,一定程度上导致了我国卒中急性期溶栓治疗不足、不达标,最终影响了患者的治疗效果。

     证据显示急性缺血性卒中早期应用tPA进行溶栓治疗有效且改善预后。冈比纳(Gumbinger)等于2014年发表在《英国医学杂志》(BMJ)的一篇医院质量改进数据的大型回顾性分析显示,在84439例急性缺血性卒中患者中有10263例(12%)接受了tPA溶栓治疗,在调整患者特征、医院和治疗因素后,相对于未接受tPA治疗的患者,tPA与更好预后相关,且呈时间依赖性。研究提示,日常临床实践中tPA溶栓治疗的疗效与随机对照试验及其汇总分析疗效相当,且早期治疗有良好预后。研究再次强调了医院溶栓治疗时间的重要性,应缩短急诊室至溶栓治疗开始(door-to-needle,DTN)时间和发病至治疗的时间。

     临床医师需转变观念,走出误区,不能仅凭单一成本因素即局限tPA的使用。我们的成本-效果分析恰弥补了这方面证据的空缺,研究提示我国缺血性卒中患者急性期应用tPA反而能节约成本,实现长期获益。

     综上所述,我们应当在科学衡量tPA的成本-效果基础上,于缺血性卒中发病早期及早应用tPA溶栓治疗,通过完善院外急救体系、改进院内卒中溶栓质量和加强院内外协作等方式,最大程度缩短DTN时间,力争实现在全国范围改进急性缺血性卒中tPA治疗的时间窗,最终实现卒中患者预后改善和成本节约。

     对我国患者tPA治疗的成本-效果分析弥补了我国缺血性卒中患者tPA治疗经济学数据的空白。我国与西方发达国家在药物治疗所花费的成本、治疗费用计算的方式、药物在临床实际应用的特点及整体的社会卫生保障体系都存在非常大的差异。与药物本身的作用相比,这些经济学因素对患者总体治疗水平和获益的影响往往更大,也更加难以预料和控制。所以,因地制宜研究我国tPA治疗的成本-效果具有十分重要的意义。研究显示,对急性缺血性卒中患者发病4.5小时内静脉应用tPA治疗,在中国具有很高的性价比,这种获益在短期和长期都能够体现,tPA治疗的长期获益还在一定程度上抵消了药物治疗的成本。这些结果支持临床医师在缺血性卒中第一时间选择tPA治疗策略,使患者从治疗中获得更好的成本-效果并实现最终获益。

     原文刊载于2015年1月15日中国医学论坛报A12版,责编吕瑞芳。转载请注明出处。

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