青年医生临床经验20条,条条精彩!
2015/2/12 中国医学论坛报

    

     1.40岁女性,诉打鼾1月,乏力,头晕。查体神经系统体征均阴性。当然要预约PSG了。当时想,打鼾病史才1月,会不会有其它问题,于是和旁边的医生交流了一下,说拍个头颅CT吧。等结果出来后,大吃一惊!脑干血肿!

     2.病人50多岁,因鼻塞低热就诊,查血象、胸片后以“上感”予以庆大、洁霉素病毒唑静点。2天后病人诉耳聋,疑为庆大所致,遂改为氨苄西林静点,仍不见好转。因病人是熟人,同行建议耳鼻喉科检查,约一周后病人往上级医院确诊为鼻咽癌。后来得知,恍然大悟,中年人鼻塞、耳聋,追问病史有鼻出血,应该首先排除鼻咽癌。

     3.刚到急诊时,有个头痛头晕的病人,经头颅CT检查后无明显异常,当班的医生就对症处理,病人在经过几轮班医生处理后仍无好转,最后还是一个实习护士检查瞳孔发现不对称才引起重视,病人最后诊断青光眼。后来家属说三甲医院的护士就是厉害,搞得我们一个个面露愧色!!!

     4.青年女性,离婚,因腹痛、腹泻2天就诊急诊科,给予补液及左氧氟沙星抗感染治疗。输左氧氟沙星过程中,患者突然出现四肢僵直,发笑,给予镇静处理后患者仍然会时不时发笑,当时患者家属对急诊医生有意见,就收住院观察。入院后因患者家属拒绝交钱,所以每天都是给予补液治疗,口服黄连素抗感染。但是患者仍时有腹泻,但每次量都很少,且大小便不能自控,时有发笑,腹痛,四肢僵直发作,考虑癔病予以诱导治疗后可缓解。因患者因感情不顺,曾离婚过,且经了解患者既往有精神疾病史,故考虑患者此次可能有精神疾病,但是腹痛腹泻却一直没办法解决。后来给她查了B超,一直都是有少许腹腔积液,在查肝脏B超,结果是肝脏多发实质性肿块,并门静脉栓子形成,查个AFP大于1000ng/ml。最后确诊为原发性肝癌,刚好可以解释她的腹痛,腹泻和精神症状也可以用肝癌解释。当然肝癌出现腹泻和精神症状的很少。让我们汗颜,幸好给她做了肝脏B超。

     5.半夜里碰到过一个气促急性发作的患者,既往有喘支史。听诊两肺一点呼吸音都没有,第一反应“沉默肺”?赶紧使用激素、支气管扩张剂,患者症状稍缓解,但不明显,第二天老主任查房,对我说了一句话:慢支突发的急性气促,首先要排除的是并发气胸,拍张胸片吧!

     结果真是气胸,抽气后胸闷明显缓解。

     从此以后,记住了最该记住的并发症。

     6.还有老年人突发的神志不清或者是胡言乱语,很多人作一个CT都有腔隙性梗塞灶而诊断为“脑梗”,其实首先我们应该先用手摸一下患者的额头,有没有发烧,很多发烧,肺炎,上感的患者被误诊。

     老年人的高烧非常容易导致神志改变---切记。

     7.我在消化内科实习都快结束的时候,和一个主治医生一起值班,中午午休时护士告诉我们要从急诊科转来一个上消化道出血的病人。那时,我已经在消化科呆了不少时间,上消化道出血我也管过很多例了,所以我就自告奋勇的跟老师说,这个病人我先去处理,老师同意了。当病人抬到我们科室时,一看懵了,神志不清,呼之不应!我第一反应是大出血导致了休克,我再看了下病历纪录,呕血才一大口,也不过几百毫升吧,大便隐血一个+,测血压,正常!颈软!问家属昏迷有多长时间了,家属说在急诊科时还是清醒的,怎么回事?脑血管意外?我立即把老师请过来了,在和老师去病室的路上,我就把病史简要的说了下,老师就打电话到神经内科请急会诊,老师又重新检查了一下,也没什么发现,在等神经内科医生来的时候,我们老师问了一句家属,以前可出现过类似的情况,家属说,经常出现!尤其在生气和人多的时候!晕!癔症呀!等一楼的神经内科医生到的时候,病人已经醒了!这时我又发现一个细节,当我们很急的时候,病人家属却无所谓的样子,原来,他们早就见过她那一招了。

     8.我有一次值班,夜间(大约晚上12点)来了一个病人,指着剑突区诉不适,家属大嚷心脏问题,但心电图未见异常,随后出现呕吐,当时病人清醒,查看过往病历,有类似病史,最终以“胃炎”出院,患者有高血压病史,但无正规治疗,在门诊已予心痛定含服,故进病房后血压不高,予制酸治疗,接着患者“睡着”了,唤之应答,但不醒,以为正常睡觉,谁知逐渐出现烦躁,查体双瞳孔不等大,病理征未引出,心率、呼吸平稳,但我为保险,行头颅CT,谁知脑干大量出血,破入脑室。即予气管插管,当时咽反射灵敏,但气管插管后就出现心率减慢、自主呼吸停止。

     9.一78岁老年男性因冠心病、心绞痛在我院心内科住院,经抗凝、扩冠、营养心肌等治疗后无心绞痛发作,入院第4天晚12点突发心前区痛,大汗淋漓,稍气促,查:R30,P90,BP110/60 mmHg,怀疑AMI,即行ECG示窦性心律,T波低平,急查心肌酶,肌钙蛋白正常,血气 :PCO2为27mmHg,PO2为87mmHg,pH7.43,余正常。次日早上复查ECG,心肌酶,肌钙蛋白基本同前,诊断AMI不成立。做UCG提示有肺栓塞可能,即做胸部CT及增强扫描,发现右下肺小面积肺栓塞。经华法林,速避凝等抗凝治疗好转出院。这个病例提醒我们肺栓塞表现不典型,无特异性,思维要开阔,提高诊断意识!!!!

     10.门诊一病人长期以心脏神经官能症抗焦虑治疗,反复夜间阵发性胸闷、烦躁不安,四处走动,牢记消化内科带教的话:诊断功能性疾病必先排除器质性疾病,坚持为其申请胃镜检查,诊断“Barret食管炎、胃食管反流”抑酸治疗后好转。

     11.一个慢喘支的老年患者,有脑血管后遗症,呈痴呆状态,长期卧床,病情已经稳定,有一次值班时家属反映患者心率加快130次/分左右,喘憋加重,患者尿量少,考虑患者白天输液太多,可能造成急性左心功能不全,给予利尿、强心治疗,可是还是没有尿,症状反而加重,当时有点慌,向上级医生反映,上级医生说看看尿管通常吗?仔细查体发现下腹部饱满,果然是尿管堵了,拿注射器通了一下就解决了。

     12.刚工作一年,在胃外科轮转。收了一个胃CA术后化疗的病人。入院时患者就诉腹胀不适,近十天食欲差,大便未解。因此给予莫沙比利、开塞露通便。住院期间,腹胀越来越严重,听诊肠明音不活跃,腹部立位片没有肠梗阻征象,给予多次洗肠,发现没有好转,且逐渐加重。实在没办法,请示主任,说先做个彩超看看吧。一查大量腹水,给予利尿后,腹胀好转。后面复查MR,原来胃癌已经腹腔广泛转移了。不得不佩服主任经验。

     13.想起刚刚进胸外时的一台手术。40岁男性,纵隔巨大肿瘤,术前心电图偶发室早。全麻,术中病人一直平稳,手术也很顺利,约2个小时搞定关完胸,等待麻醉清醒。关胸时已停药,过了30分钟,患者仍不醒,血氧饱和度95-100,血压正常,心率120次/分,仍偶发室早,呼吸机械通气,潮气量400ml,睑结膜水肿,病理症可疑,其它都正常。1个小时过去了,该用的药都用了,病人仍不清醒,请内科会诊,考虑可能术中挤压肿瘤,瘤栓脱落,致脑栓,已经准备给家属交代病情了,主任说:血气怎么样?急查示:动脉二氧化碳 110。立即加大潮气量,纯氧通气吸入,约15分钟后病人清醒。

     以后我们术中、术后常规查血气,不能因机械通气、吸入纯氧就忽视二氧化碳潴留。

     14.遇到过一位慢支炎、肺气肿、肺心病急发伴高血压的住院病人,经抗炎治疗3周后逐渐好转,复查胸片炎症基本吸收,但患者咳嗽仍无明显好转。主任查房,问我主管医生考虑什么原因?回答主任可能是炎症仍没有吸收完全,需继续抗炎、止咳对症处理。一旁实习的同学说道:会不会是与吃“洛汀新”有关!

     一语提醒梦中人,想起入院时交代患者抗高血压的用药按先前继续服用。因血压一直很好,忘了想到这层意思。果然改用其它降压药,患者咳嗽好转。

     15.医学查体真的非常重要!!一定要养成好习惯。

     曾经轮转时遇一溺水导致ARDS的病人,经机械通气、激素等治疗后好转脱机,肺部病变明显吸收,但患者体温一直不退,后老主任查房仔细查体时发现颈项强直,头颅CT检查原来是脑脓肿。

     至今牢记详细的体格检查很重要。

     16.病史也不容忽视

     一次来了一个病号,主要症状是心悸、乏力,贫血貌。我和几个住院医师都考虑冠心病、贫血原因待查。主任查房时了解病史后,指示查血胆碱酶,我一下醒悟了,患者是菜农。

     17.男孩13岁,因3天未排大便入外科,入院后曾喝了2瓶冰红茶,逐渐出现意识模糊,全身瘀斑,查体颈抗2指,血常规WBC12左右,血气严重代酸,PH7。29左右,当时考虑流脑,但一直没想明白严重代酸怎么回事,病人病情加重,转ICU后拟腰穿,一查血糖38,汗!记得当时曾看入院时化验单,没查血糖,但尿糖-,尿酮+,因小孩进来饮食不好,当时还想是饥饿性酮征。教训,以后任何病人入院时都查血糖!

     18.一天值班急诊送来一女病人30岁左右,左下腹疼,B超报的左肾小结石。但左肾小结石左下腹不该疼的那么厉害,考虑宫外孕,查妇科b超正常,尿HCG正常,查体左下腹有质硬光滑包块,想不明白是怎么回事。带教老师说,会不会是乙状结肠扭转,就灌肠了,灌出大便后病人症状基本消失,第二天出院,一周后来复查也没事了。

     19.女性患者,因腹痛腹泻3小时来诊,自诉中午在街上买了一碗比较辣的凉面食用,可能不太卫生,不久即出现腹痛,已经腹泻两次。追问病史均否认。查体:T37.5度、P90次/分、BP110/60mmHg,触诊腹平软,腹肌不紧张,无压痛反跳痛。听诊肠鸣音稍亢进,因为诱因很明显,首先考虑为急性胃肠炎,常规叫病人去化验血常规。病人刚走到诊室门口,忽然说想吐,待其吐完,跟去洗手间一看,咖啡色样胃内容物,立即改变诊断:急性上消化道大出血。

     两点感悟:(1)不能过于相信病人讲的诱因,以免误导诊断。(2)部分阴性的体征不足以排除诊断,多观察病人的分泌物,排泄物等,以协助诊断。

     20.女,18岁,藏族,来自四川,未婚,因腹痛,腹泻10余天来我院,阴道无出血,近两月月经无异常,入院后直肠腹部诊,B超均示子宫后方一200px左右大小囊性包块,彩超其内可见亮点,当时考虑急性盆腔炎,于抗生素治疗后腹痛腹泻均消失,B超结果提示包块消失,准备出院,当时我把出院就办好了,早上教授查房说再查体一下,结果发现包块还在,当天下午腹腔镜检查发现是一条蛔虫,当时取出蛔虫,考虑慢性阑尾炎穿孔,转外科继续治疗。现在想起来,如果没有再查一下体,这个病人可能还会来第二次。体会:不要完全相信实验室检查;病人没有症状就不要以为病好了,要结合查体和实验室检查综合判断。

     特别声明:以上病例来自网友分享,临床工作中病人的情况千变万化,请读者在日常临床工作中根据病情灵活参考本文所讲到的经验,一切因采用本文所述经验而导致误诊误治的与本报无关。

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