从老年患者特殊性谈合适的他汀治疗策略——中国医学科学院阜外心血管病医院党爱民教授访谈
2015/3/10 中国医学论坛报

    

     编者按：根据《中国人口老龄发展趋势预测研究报告》，2004年底，中国60岁以上老龄人口达1.43亿，占全球老年人口总量的五分之一。从2001到2020年是加速老龄化阶段，老龄人口的年增长率为3.28%，远高于总人口的增长率0.66%。随着人口老龄化，心血管疾病负担也不断增加。血脂异常是心血管疾病的主要危险因素之一，老年患者为特殊的血脂异常人群，对这一人群给予何种他汀治疗策略是临床关注的重点。为此，我们专程采访了中国医学科学院阜外心血管病医院党爱民教授，分享了她有关老年血脂异常人群管理的特殊性及其他汀治疗策略的观点。Q1心血管疾病最重要危险因素是什么？

     党爱民教授：随着老龄化社会的到来，以及不健康饮食习惯等不良生活方式的影响，动脉粥样硬化性心脑血管疾病发病率及死亡率越来越高，成为严重危害人类健康的重要原因。动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发病与遗传、环境等很多危险因素有关，其中，年龄、性别、遗传等是不可改变的危险因素，而高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、不良生活方式(吸烟、大量饮酒、缺乏运动、精神压力)等危险因素是可改变的危险因素。对于上述可改变的危险因素，既往大量流行病学及临床研究表明，对其进行干预、控制和纠正这些危险因素可以减少心脑血管事件及死亡的发生。认为其中最主要的危险因素是：高血压、高胆固醇血症、糖尿病和吸烟。

     Q2老年血脂异常患者在病理生理学方面有何特殊之处？

     党爱民教授：老年人有自身的病理生理学特点，随着年龄的增加，老年人的脏器功能如肝脏、肾脏功能会有所减退，而血脂代谢也会发生一些变化。一般来说，随着年龄增加，人体的血脂水平也会增加，但到一定年龄如50~60岁左右，血脂水平会达到一个平台，此后随着年龄增加血脂水平会有所降低。此外，血脂自身的代谢也随着器官、组织功能的衰老有所变化，肝脏及周围组织胆固醇含量会增加，继而抑制肝细胞低密度脂蛋白(LDL)受体的表达，因而LDL受体数量随年龄增长而减少，体内LDL-胆固醇(LDL-C)的清除速度也会因此而降低；一些胆固醇代谢相关的酶也会随着年龄的变化而发生一定改变，如脂蛋白酯酶的活性下降，这与血脂谱的变化也有一定关系。

     Q3老年血脂异常的危害是否与一般人群不同？

     党爱民教授：老年患者血脂异常的危害与一般人群既有共性也有特殊之处。一方面，在老年人群中，血脂与心脑血管病同样具有非常重要的相关性，高胆固醇血症促使动脉粥样硬化的发生、发展，增加冠心病、卒中等心血管事件发生风险；另一方面，老年患者还会存在老年痴呆发生风险的升高；同时，由于老年患者并存高血压、糖尿病等更多危险因素，总体心血管危险增高，随着血胆固醇水平的增加，更容易引起动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发生。所以老年患者与一般人群相比，血脂管理尤其是降低LDL-C显得更为重要。

     Q4老年人血脂管理有哪些研究证据？

     党爱民教授：PROSPER 研究是一项专门针对老年人(年龄70~82岁)血脂异常管理的研究，评价了普伐他汀相对于安慰剂对已患心血管疾病或伴心血管疾病高危因素的老年人群心脑血管事件的影响。平均3.2年随访发现，普伐他汀40 mg/d相比安慰剂可使冠心病死亡、非致死性心梗、致死和非致死性卒中组成的主要复合终点事件显著减少15%(Lancet 2002,360:1623)；而且，10年的随访结果显示，老年患者长期普伐他汀治疗，冠心病死亡风险仍显著降低。此外，其他多项研究如4S研究、LIPID研究、CARE研究等也都进行了老年亚组的分析。4S研究显示，辛伐他汀20~40 mg/d治疗可有效提高老年患者生存率(Lancet 1994,344:1383)。对LIPID研究中65～75岁的老年人的亚组分析显示，经过平均8年治疗后，普伐他汀使老年患者全因死亡率降低21%，冠心病死亡降低24%，致死性或非致死性心肌梗死减少26%，心血管疾病死亡率降低26%。并且患者合并危险因素越多，获益程度越大[Ann Intern Med 2001,134(10):931]。CARE研究中65～74岁的老年心肌梗死后患者亚组分析显示，与安慰剂组相比，普伐他汀40 mg/d治疗5年可使主要冠脉事件减少32%，冠心病死亡减少45%，脑卒中减少40%，其获益程度显著大于65岁以下组[Ann Intern Med 1998,129(9):681]。上述研究均提示，在老年人群中使用他汀降低LDL-C具有心脑血管保护益处，能够减少心脑血管事件的发生，改善患者预后。他汀在老年心血管疾病预防和治疗中具有重要作用和地位。

     Q5国内外指南或共识对老年人应用他汀有何推荐？

     党爱民教授：2013年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)成人治疗血胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管风险指南提出了4类他汀获益人群，强调强效他汀干预，在这一基础上也提出对于某些特殊人群如老年人群应适度给予他汀治疗，如中强度他汀治疗。血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识也建议，老年患者他汀治疗应从中强度或小到中剂量他汀开始，并根据老年人对药物的反应调整治疗；高危人群建议给予积极的他汀干预，应以强调LDL-C达标为主，不宜过分强调采用大剂量他汀治疗。总之，国内外指南或共识对于老年人应用他汀都是肯定的，但鉴于老年人的特点如肝肾功能衰退、肌肉萎缩等，老年人可能会对他汀治疗安全性方面的敏感性提高，耐受性有所降低，在积极降低LDL-C的同时，须注意长期治疗的安全性。

     Q6为何老年患者更要关注他汀的安全性？

     党爱民教授：老年患者为他汀治疗的特殊人群，应更加关注安全性。一方面，同等剂量的他汀在老年人可能会有更多、更大幅度的LDL-C降低作用，因此在剂量上可以考虑从中或小剂量开始。另一方面，老年人除脏器功能的衰退之外，还可能合并高血压、糖尿病、骨关节病等多种其他疾病，使用的药物也更多，即使不合并其他疾病，由于他汀治疗是一个长期或终身的治疗，在治疗中也有很大的可能发生其他疾病，需要使用其他药物，因而老年人需要特别关注药物之间的相互作用，尤其是经肝脏细胞色素P450酶系代谢的药物。对合并用药多的患者，可以考虑采用不经细胞色素P450 3A4代谢的他汀类药物如普伐他汀治疗。

     Q7老年患者应选择什么他汀治疗策略？

     党爱民教授：如上所述，老年患者他汀干预的心血管获益是肯定的，他汀类药物治疗可显著减少老年人心脑血管疾病所致的死亡和心脑血管事件。因此，老年人群同样应该遵循2007年《中国成人血脂异常防治指南》及《2014年中国胆固醇教育计划(CCEP)血脂异常防治专家建议》，根据患者心脑血管疾病的危险分层及个体特点选择调脂药物；在策略方面，老年动脉粥样硬化患者可以从小或中等剂量他汀或中等强度他汀开始，根据患者对药物的反应逐步调整剂量，使其LDL-C达标并维持长期治疗；对具有多重心血管疾病危险因素者，可考虑使用小剂量他汀类药物进行一级预防。他汀治疗过程中应监测不良反应，有无肌痛、乏力、和消化道症状，并监测、肝肾功能、肌酶等。

     来自全科医学周刊

     整理：沐雨

    

    

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