用“欣”爱，正当时——2015年丙肝诊疗一体化全国高峰会议报道
2015/3/12 中国医学论坛报

    

    

     随着丙型病毒性肝炎(丙肝)疗效的不断提高，专家、学者提出了根除丙肝的防控目标和治疗即预防的防控理念。国家卫生计生委于2014年12月15日正式实施《丙型病毒性肝炎筛查及管理行业标准》(行业标准)，表明了国家层面全力推动丙肝筛查、提高诊疗水平、改善防控现状，让更多患者尽早获得有效治疗的决心。在此背景下，2015年聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣)诊疗一体化全国高峰会议于2月1日在上海召开。会议特邀复旦大学附属华山医院终身教授翁心华教授担任大会主席，首都医科大学附属北京佑安医院副院长段钟平教授、全军小儿肝病专病中心主任张鸿飞教授、浙江大学医学院附属第一医院终身教授刘克洲教授、台湾高雄医学大学附设中和纪念医院庄万龙教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授、首都医科大学附属北京佑安医院陈新月教授、卫生部临床检验中心副主任李金明教授、北京地坛医院谢尧教授、河南省人民医院尚佳教授、西安交通大学医学院第一附属医院蔺淑梅教授均受邀参加会议，做精彩演讲。整场会议气氛热烈，堪称岁末年初中国丙肝诊疗的学术盛宴。

     用“欣”爱：拒绝丙肝我们在行动

     根除丙肝，行动在当下

     丙肝防控成为全球热点，临床医生通过早筛、早诊、早治，可实现丙肝根除。

     2014年4月，世界卫生组织(WHO)颁布首部丙肝防控指南(WHO指南)，同年12月中国行业标准正式实施，一系列政策出台以及直接抗病毒药物(DAA)研发的突破进展，均表明丙肝防控成为全球热点。已有多项临床研究证实，接受聚乙二醇干扰素α-2a(PEG IFNα-2a)联合利巴韦林(RBV)治疗(P/R治疗)的中国基因1型丙肝患者，其持续病毒学应答(SVR)率可达80%，与PEG IFNα-2a 联合RBV、DAA的三联疗法疗效相似。根除丙肝成为现实可行的目标，通过治疗实现预防成为丙肝根除的新战略方向和防控模式。

     中国丙肝感染人数约1000万，治愈率不到1%，其中250~300万患者病情严重、亟需治疗，临床医生不能被动等待DAA上市，而应行动在当下，提高丙肝筛查率、给予患者关怀、利用现有的药物积极治疗，切实做好丙肝的早筛查、早诊断、早治疗，使更多中国丙肝患者实现治愈。

     医生眼中的P/R治疗

     自PEG IFNα-2a进入中国，丙肝治疗从中医保肝转为P/R治疗，完成1年规范疗程的患者中近80%可实现SVR。提高筛查率的同时，通过现有P/R治疗，可以让更多患者获得治愈，实现丙肝根除。

     丙肝的临床治疗经历了不同时代，干扰素(IFN)时代，丙肝呈现认知率低、筛查率低、治愈率低的局面。IFN联合RBV治疗慢性丙肝的疗效也不甚理想，患者SVR率低于45%，且90%患者5年内复发。IFN经聚乙二醇(PEG)修饰后清除率降低，作用时间延长，疗效提高，因此随着聚乙二醇干扰素(PEG IFN)的上市和一系列政策出台，丙肝治疗从中医保肝转为P/R治疗，完成1年规范疗程后近80%患者可实现SVR。参会的基层医生谈及个人体会，他认为，DAA尚未在中国上市，但是基层医生可通过早期发现丙肝患者，运用好现有的P/R治疗积极开展规范化治疗，同样可以为更多丙肝患者实现根除丙肝、战胜丙肝的目标。

     从WHO指南出发，亚洲人群应选择P/R治疗为标准治疗

     WHO指南用于指导中低发展水平国家的丙肝治疗，并建议用P/R治疗代替IFN治疗。P/R治疗最适合作为中国慢性丙肝患者的标准治疗方案。

     现有丙肝诊疗指南以高收入国家国情为基础制定，尚无针对中低收入国家患者群体、以循证医学为证据的指南，为此，2014年WHO指南出台，不仅考虑丙肝治疗的有效性、可行性，还考虑筛查和人文关怀，为中低收入国家的丙肝诊疗提供参考框架。虽然三联疗法可以在丙肝人群中取得较好疗效，但亚洲人群的标准治疗必须满足可获得性、可接受性、可及性、可负担性四大特性。PEG IFNα-2a 使用方便，可维持一周血药浓度，魏来教授牵头的“十一五”国家科技重大专项课题也已证实，P/R治疗48周的基因1型中国患者SVR率为83.7%，其中获得快速病毒学应答患者的SVR率为93.47%、早期完全病毒学应答患者的SVR率为90.6%，与三联疗法疗效相似，所以WHO指南基于平衡获益与危害、价值与偏好、成本效益比，强烈推荐P/R治疗代替IFN，成为亚洲丙肝人群的标准治疗。从优化卫生资源角度考虑，中国医生应早期使用P/R治疗丙肝患者，而不是被动等待DAA上市。

     发现一个、治疗一个、治愈一个

     通过瑞金医院实践的ECHO模式和MDT，提高了丙肝患者的诊断率和治疗率，帮助更多患者实现治愈。

     社区医疗成果扩展项目(ECHO)旨在推动在农村缺医少药的丙肝人群中使用最好的医疗实践。2012年，美国疾病预防控制中心出于改善丙型肝炎病毒(HCV)感染者护理和治疗、让患者从安全有效的治疗中最大获益的目的推广ECHO项目，最终提高丙肝治疗的整体水平。

     以丙肝有效治疗药物和行业标准为基础，瑞金医院吸取ECHO项目先进经验，与上海市感染性疾病临床质量控制中心合作，在2012年建立丙肝防控体系，通过搭建医生培训平台、建立院内丙肝多学科合作模式(MDT)，将提高中国医生抗HCV治疗的实践水平真正落到实处，切实提高了我国临床医生丙肝诊疗的整体水平，从而达到发现一个丙肝患者、治疗一个丙肝患者、治愈一个丙肝患者的目标。

     正当时：规范治疗实现丙肝更高治愈

     中国丙肝患者规范治疗的实施

     ⑴中国丙肝患者应以P/R治疗为标准治疗，P/R治疗可以让丙肝患者获得更高的治愈率。⑵实现P/R治疗更高治愈率的关键在于全量足疗程治疗、对于不良反应的正确处理、提高P/R治疗的普及率。⑶RGT原则可以指导全量足疗程和规范化治疗的实施，而高灵敏度HCV RNA检测则是RGT指导治疗的基石。

     中国基因1型丙肝患者以IL28CC基因型为主，接受P/R治疗48周后SVR率达83.7%，与三联治疗疗效相似，所以WHO指南强烈推荐P/R治疗为慢性丙肝患者的标准治疗。P/R治疗应包括全量和足疗程两个概念，基因1型患者标准PEG IFNα-2a治疗剂量为180 μg/周、RBV为1000~1200 mg/天，推荐疗程为48周；即使患者由于不能耐受而减量药物，也应尽快恢复全量治疗，从而保证药物的累积剂量，并遵循根据病毒学应答指导治疗(RGT)的原则。丙肝抗病毒治疗的疗效受多种因素影响，实现更高治愈率的关键在于全程足疗程治疗、正确处理不良反应和提高P/R治疗普及率三方面。临床医生应以RGT原则指导丙肝的全量足疗程和规范化治疗，从而帮助更多的中国患者实现临床治愈丙肝。

     影响丙肝患者抗病毒治疗疗效的因素很多，而RGT指导的全量足疗程和规范化治疗可以更精确地预测疗效、增加患者依从性，从而实现更高的SVR率。诚如李金明教授所言，提高丙肝治疗效果应依靠及时、准确的实验室诊断方法，而高灵敏度的HCV 核糖核酸(RNA)是符合现有指南要求的检测方法，也是实现P/R治疗的基础。HCV RNA检测可以早期确诊HCV感染、在开始治疗前确定基线、判断转归、决定疗程，也是观察丙肝患者对于治疗应答情况的核心指标，所以行业标准和WHO指南都推荐高灵敏度(敏感性达到检测值下限)的HCV RNA检测为慢性丙肝患者个体化治疗的基石。

    

     如中国基因1型丙肝初治患者P/R治疗路线图(图)所示，P/R 48周疗程有6个关键的病毒学应答时间节点，分别为基线、治疗4周、12周、24周、48周和72周。基线时通过检测患者的病毒载量(VL)和基因分型，指导治疗方案的制定并预判后续疗效。治疗4周是患者最早出现病毒学应答的时间节点，经高灵敏度HCV RNA检测为阴性、VL低(据基线HCV RNA<6~8×10

     <sup>庄辉院士

     为提高我国丙肝诊疗水平，国家卫生计生委正式实施行业标准，从国家层面突显丙肝防控决心。为贯彻落实行业标准，首先要提高公众和医务人员对丙肝的认知度，让公众和医务人员了解，只要早发现、早诊断、早治疗，丙肝是可以治愈的。

     为实现丙肝的早诊早治，对高危人群进行及时筛查，对筛查阳性者进行正确诊断，并对确诊的丙肝患者进行规范化治疗，广大临床医生应重点完善如下方面。

     ①大力开展健康教育。让公众和医务人员了解，哪些人群需要进行丙肝筛查以及筛查阳性者如何进一步检查。行业标准提出，丙肝高危人群(如有输血或应用血液制品史者、有偿献血史者、静脉药瘾史者、职业或其他原因所致针刺伤史者、医源性暴露史者、高危性行为史者、丙肝患者的性伴及家庭成员、艾滋病毒感染者及性伴、丙肝母亲所生子女、接触丙肝患者血液者等)及准备进行特殊或侵入性医疗操作者、肝脏生化检测不明原因异常者和无偿献血人员等均应行丙肝筛查，上述丙肝高危人群应主动到医院去筛查；医务人员在诊疗中发现上述患者，无论是肝病专科医生或非专科医生，均应及时对他们进行丙肝筛查，以便早发现、早诊断、早治疗；对丙肝抗体阳性者一定要及时行丙肝病毒核酸检查，丙肝抗体和丙肝病毒核酸均阳性者为丙肝确诊患者，应及时进行规范化治疗。

     ②基层医院应积极开展丙肝抗体筛查。没有条件检测丙肝病毒核酸的基层医院，应将筛查发现丙肝抗体阳性者转诊到上级医疗机构检测丙肝病毒核酸，以便进一步确诊是否为丙肝患者。

     ③建立医院内转诊和会诊制度。在开展丙肝抗体和丙肝病毒核酸检测的医院，首诊或主诊医生一旦发现丙肝抗体阳性者，应及时检测丙肝病毒核酸；检验科室发现丙肝抗体和(或)丙肝病毒核酸阳性结果，除出具报告给申请检测的临床科室外，还应向本院传染病管理部门报告，以便及时管理丙肝患者；对丙肝患者或疑似丙肝患者，可邀请感染科或肝病科会诊，并及时向本院的传染病管理部门报告；传染病管理部门负责审核报告，督促临床医生正确报告，并在规定时限内上传报告，及时了解丙肝患者抗病毒治疗情况。门诊的丙肝患者应及时到感染科或肝病科就诊；对非肝病专科的丙肝住院患者，应及时请感染科或肝病科会诊，并适时转诊至感染科或肝病科。

     ④加强丙肝患者的健康教育。健康教育包括如何防止丙肝病毒传播；如何保护肝脏免受进一步损害；如何接受规范的抗丙肝病毒治疗，如何提高抗病毒治疗的依从性。

     ⑤加强丙肝患者的管理。预防医院内感染，严格执行对环境及丙肝病毒阳性暴露物品的处理等。

     北京大学人民医院副院长魏来教授:

    

     魏来教授

     2014年4月WHO指南颁布，主要用于指导中低发展水平国家的丙肝诊疗。如何依托WHO指南指导我国的丙肝防控工作？需要坚持一个原则和三个基本点。

     WHO指南的制定以高级别循证医学证据为基础，并结合了世界各国丙肝患者面临的具体问题，我国应当以WHO指南结合中国实际国情为原则来实施丙肝防控工作。

     三个基本点则分别为以下三方面。

     ①丙肝防控需做到全程管理。丙肝防控工作包括丙肝筛查、患者关爱和治疗工作多方面，临床医生在落实丙肝防控过程中需谨记全程二字。需要强调的是，丙型病毒性肝炎是一种病毒感染的肝脏疾病，临床医生在丙肝治疗过程中既要考虑病毒因素，也要考虑肝脏因素。对于病毒已经完全清除的患者，其肝脏疾病可能继续存在，所以应当将治疗肝脏疾病纳入全程管理的范畴。

     ②注重丙肝筛查。虽然在发达国家和亚太地区这样的欠发达国家，接受P/R标准治疗的丙肝患者已经可以达到相当高的治疗率，但是目前只有低于10%的患者接受了标准治疗，90%未接受标准治疗的丙肝患者仍可能继续发展为肝硬化和肝癌，所以丙肝筛查不仅可以提高治愈率，而且每治愈一个丙肝患者即减少一个传染源，从公共卫生角度而言，加强丙肝筛查同样意义重大。

     ③丙肝个体化治疗。广大医生在参考国际先进丙肝治疗药物、治疗方法的同时，还应努力自主研发，结合中国国情，针对不同的丙肝人群开展积极有效的个体化治疗。

     另外，DAA的诞生确实为丙肝治疗带来了革命，初步研究表明其可通过靶向治疗发挥较强的抗病毒作用，但是目前DAA尚未在中国获批上市，广大临床医生不能等待，而应当运用目前已有的治疗手段对丙肝患者进行积极有效的治疗。

     小结整场会议围绕丙肝防控策略的实施和如何提高P/R治疗疗效进行了热烈讨论。目前，中国的丙肝防控呈现筛查率低、治愈率低的局面，2014年随着WHO指南和中国行业标准的出台，使丙肝筛查得以获得明确的指导，翁心华教授非常感谢肝病领域专家为推动政策出台所做出的不懈努力。P/R治疗是目前最可取、最适用、最有效的丙肝治疗方案，正如大会的主题“用‘欣’爱、正当时”，翁心华教授呼吁广大肝病领域的医生用“欣”关爱丙肝患者，早日实现治愈丙肝的目标：Treat Now，Cure More!

    http://www.duyihua.cn
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