医者赵家胜：在迷雾中寻找疾病的真相
2015/3/24 中国医学论坛报
同济医院内分泌科主任医师赵家胜像一个说故事的高手，在内分泌科工作，赵家胜感到，是在迷雾中寻找疾病的真相，很多时候，疾病不是一下子、一眼就能看出来的，要慢慢找出来。在这背后所做的工作是，一定要了解疾病的来龙去脉，透过现象看到本质。
疾病不是一下子就能看出来的
一月的某个周二下午，赵家胜在看门诊，来了一位60多岁的男性糖尿病患者，要求开一些日常所用的糖尿病药物。
这个病人还伴有肾结石，并且在泌尿外科开过刀。虽然只是常规的开药，但赵家胜还是把病人的住院病史调了出来，一看，他发现有不对劲的地方。患者的检查报告上显示，血钙高。
病人为什么会血钙高，这和他的尿结石有没有关系？赵家胜建议患者再去做筛查，患者一开始不能理解，赵家胜向他解释说，肾结石伴血钙高，有可能是甲状旁腺功能亢进(甲状旁腺最重要的功能是通过增加或减少甲状旁腺激素的分泌量来维持人体血钙水平的相对稳定)引起的，如果该病因没有去除，肾结石还会复发。
患者将信将疑，去做了检查，最后的结果证实了赵家胜的判断，果然是甲状旁腺激素很高。后再通过同位素和颈部CT检查发现，患者左侧甲状腺背面有一个软组织肿块(甲状旁腺腺瘤)，需要入院手术治疗。
在内分泌科工作，赵家胜感到，是在迷雾中寻找疾病的真相，很多时候，疾病不是一下子，一眼就能看出来的，要慢慢找出来。在这背后所做的工作是，一定要了解疾病的来龙去脉，透过现象看到本质。
赵家胜很喜欢这种寻找真相的工作，他在其中体会到了很大的成就感和挑战感。1989年从医学院毕业的时候，他并没有被分配到医院工作，而是被分去了卫校做老师。可是他很喜欢临床工作，所以一边教书，一边申请在当地医院做义务工作。在那时的临床工作中，有一件事情让他印象深刻，也对他之后的从医生涯，有很大的影响。有一次，送来了一位突发心脏病的病人，当时在紧急情况下，医生判断为室性心动过速，可是在抢救之后病人心跳骤停，导致脑缺氧，最终变成植物人。后来在病例讨论时，发现当时有一个误判，病人其实应该是预激综合征伴快室率房颤，心电图表现酷似室速，但二者的处理却大相径庭，所以才会导致患者最终没能抢救过来的结局。
这件事情让赵家胜深深地意识到，临床基本功是何等重要，如果判断失误，可能会给病人带来致命性的结果。“不能光凭经验，那会成为经验主义，也不能光凭教材，那是教条主义。一定要把基础领域知识和临床经验结合起来才可以。”后来赵家胜考上了研究生，继续攻读医学，大学里一位教授所说的话也让他印象非常深刻。“他说，一个医院的水平的高低并不取决于拥有多少先进的仪器设备，而是体现在医护人员本身的素质和内心的感受上，一名合格的临床医生，需要在临床实践当中不断地提高自身的素质和不断地体验内心的感受，所谓素质包括高尚的医疗道德情操、深厚的医学基础知识、娴熟的医疗技术、良好的人文素养和终身学习的习惯；所谓内心的感受就是要在实践中不断积累经验、感悟和创新，最后形成自己特有的临床思维方法。从医20余年，我一直在体会这句话的意思。”
“临床现象只是个表象，告诉病人，他的身体出现了问题，具体是什么问题，就要医生挖出其背后的原因。”内分泌科会碰到很多疑难杂症，工作像探案一样，赵家胜就像是一个说故事的高手，讲了好几个他在工作中遇到的疑难病例。
故事一身材消瘦的女孩
2002年，我作为上海青年志愿者去云南澜沧拉祜族自治县第一人民医院参加援边工作。
有一天中午在食堂吃饭的时候，医院的传染科主任请我去会诊。他们病房内收进了一个14岁的小女孩，因“高热、昏迷”疑诊为“病毒性脑炎”，可是这个女孩在经过了一系列治疗后，病情没有任何起色。
我走进病房，看到了躺在病床上的女孩，她还处在深昏迷状态，人极度消瘦，呼吸深大。她的妈妈坐在一边，焦虑万分。我向孩子的妈妈询问，这个女孩子最近的病史。那个妈妈想了想说，孩子2个星期前有点感冒发烧，由于当地经济条件差，也没送去医院看病，就在家让她喝了大量糖水，可一点用也没有。后来就去村里的卫生院吊葡萄糖和青霉素，可孩子情况越来越差，最终陷入昏迷。
我又问那个妈妈，孩子怎么会这么瘦？孩子妈妈说，是最近半年发生的事，孩子总是容易口渴，吃得比以前多，可人却越来越瘦。
其实最初在看到那个孩子的时候，我心里就已经有了怀疑——她可能得了糖尿病。线索是，她看上去身高有1米50多，可体重只有60斤左右，明显和正常发育不相符合。而妈妈的回答都应征了我的怀疑。
我给孩子测血糖，可测不出来，还好我随身戴着测尿酮的仪器，测出来强阳性。之后通过抽血，测出血糖高达55mmol/L，血钠也很高，远远超出正常标准。很明显，孩子确实是得了糖尿病，同时并发了酮症酸中毒和高渗状态，这是很危险的情况，合并在一起，死亡率很高。当时只有动物胰岛素，我一直陪在女孩的病床边观察，根据血糖、血钠、心率、血压调整胰岛素剂量和补液速度，直到孩子清醒。
住院观察了两周后，女孩能出院了，我送了她一支胰岛素的注射工具，教她怎么给自己打胰岛素。当地人得糖尿病的少，而小孩子I型糖尿病的发病率本身也少，所以他们对这个病认识不足。那时我还是一名年轻医生，这件事让我感到做医生很有价值，能救活人的命。只是这女孩要终身打胰岛素了，生活会很不方便，我们之后就没有再联系，不知道她过得怎么样？
故事二做气管镜检查突然昏迷的女子
2009年，我被请去肺科医院会诊。病人是一名中年女性，之前有甲减病史，长期服用甲状腺素治疗。她患有肺结核已治愈，遗留气道狭窄的问题，去医院做气管镜检查，没想到，在做气管镜检查的过程中，病人一下子昏迷了。一个小小的气管镜检查怎么会让病人昏迷？医生怀疑和病人本身的甲状腺疾病有关，所以请我们内分泌科的医生去会诊。
我到医院的时候，看到病人处在昏迷状态中，血压偏低，血钠也很低。一般来说，甲减在正规甲状腺激素替代治疗的情况下是不会导致昏迷的，那么到底是哪里出了问题？
在寻找真正的病因的时候，就像探案一样，线索是很重要的。线索来自于体检和问病史，我注意到病人面色苍白，头发稀疏，腋窝下几乎没有腋毛，于是就问了家属几个问题：病人在生孩子的时候是否有过大出血？生产之后是母乳喂养孩子还是奶粉喂养的？家属有点吃惊，说：是啊，她确实大出血，当时还昏迷了呢。生产之后没有奶，孩子都是喝奶粉长大的。
在更全面的体检中，我发现，患者除了没有腋毛之外，外阴部位也没有阴毛。于是我确定了自己的判断，患者得的并不是单纯的甲减，它不是原发性的，而是继发性的，是垂体出现了问题。人的垂体控制甲状腺、肾上腺和性腺，平时风平浪静的时候并没有什么表现异常，但它没有应激能力，一个很小的变化就能让身体出现很大的反应。
后来通过抽血验血，查得患者得了席汉综合症(由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退的综合征，这种病在过去比较常见，随着围产期保健水平的提高，其发生率显著降低)，给她注射了糖皮质激素之后，病人很快就苏醒了。内分泌急症的处理很重要的是判断，判断准了，有时治疗是很简单的事。
故事三晨间不能被唤醒的女子
有一次有一个年轻的女病人有很奇怪的病症，每天早上她不能被唤醒，处在昏迷状态中，这样的状态维持了差不多三年。
每当家里人给她喂糖水就会醒过来，后来在医院检查发现是低血糖症。为进一步明确低血糖的原因，我们的检查发现患者在空腹低血糖的情况下，胰岛素水平仍然很高。这就显示出病人的胰岛素分泌不正常，我们高度怀疑是胰岛素瘤。
可是这个瘤长在什么地方，很难定位，通过B超和CT都没发现异常。我很确定患者的胰岛有问题，建议剖腹探查，这是一个创伤性的检查，好在患者及家属理解并同意了。在向院长请求进行剖腹探查之后，院长建议再做个全院会诊。后来B超室的医生说，能否再通过B超看一下？毕竟剖腹探查风险较大，还是需要慎重。
再做了一次B超检查，仍然没有发现异常。B超医生说，要不让患者不吃饭再做一次，第二次检查时B超室主任发现，患者胰尾部有个1-2公分的软组织肿块，这时再到CT室调阅患者胰腺CT所有层面，终于在胰尾部找到了胰岛素瘤，转到外科通过微创手术切除这个瘤子后，患者彻底摆脱了低血糖的困扰。胰岛素瘤往往很小，容易漏诊，这需要内分泌科医生准确的判断和高度的责任心。
故事四糖尿病酮症酸中毒的老年人
当然，判断也有不全面的时候。
有一次一名老年糖尿病患者因为酮症酸中毒被送来医院，入院的时候已经昏迷了，我们经过了抢救，血糖降下来了，酮症酸中毒也纠正了，本来我们以为病人被抢救过来了。可谁知患者突然出现呼吸困难，经抢救无效死亡。后来的胸部CT报告显示，患者是重症肺炎。而患者由于年纪大，免疫力低下，没有发热、咳嗽等症状，所以我们没想到是肺炎。
我后来反省这件事，发生酮症酸中毒，大部分是有诱因的，而最常见的诱因是感染。我们应该要去找感染在哪里，那个感染的原因可能是隐蔽的，但我们一定要把它找出来，针对那个诱因进行治疗。这个患者如果早期发现肺炎，通过足量有针对性的抗生素治疗，或许能挽救过来。医学的专科化的确促进了医学技术的快速发展，但分科过细也带来了新的问题，那就是头痛医头、脚痛医脚。人体是一个整体，器官之间、细胞之间、分子之间存在者复杂的联系，因此一个专科医生除了精通本专业知识外，还应具备大内科的一些基本知识，才能避免“一叶障目、不见泰山”。
来源：新闻晨报-健康周刊《医者》专栏
转载请取得授权
http://www.duyihua.cn
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药