中国他汀安全性评价专家共识重点解析
2015/4/8 中国医学论坛报

    

     中南大学湘雅二医院 赵水平

     他汀的良好降脂疗效和心血管获益已被指南和大量证据反复证实,但因应用广泛,其安全性也不断被讨论,为了使中国医生正确认识和处理临床应用中出现的他汀不良反应,中国他汀类药物安全性评价工作组于近期发表了《他汀类药物安全性评价专家共识》(下简称“共识”),阐述了目前他汀类药物的主要安全性问题及其处理对策。本文予以介绍和解读。

    

     他汀与肝脏安全性

     虽然2012 年美国食品与药物管理局(FDA)推荐在服用他汀前应进行肝酶检测,此后只有当临床需要时才检测肝酶,并建议删除原有他汀药物说明中关于“ 服用他汀的患者需常规定期监测肝酶”的规定,然而2013年中国食品药品监督管理总局(CFDA)并未完全赞同FDA 的建议。我国约有2000 万人患有慢性乙肝,他汀的安全性仍值得临床医生关注,因此中国医生仍应关注他汀的肝脏安全性,并定期检测肝功能。

     他汀因肝酶升高导致的停药或减量会影响患者治疗效果,临床在启用他汀治疗时应尽可能考虑患者情况,选择合适的他汀。同时,要特别注意他汀的剂量,2013年的一项荟萃分析入选135项研究、共24万余例患者,针对有临床意义的肝酶升高而进行的网络荟萃分析显示,他汀与肝酶升高存在明确的剂量-反应关系,即转氨酶升高发生风险随着药物剂量增大而增加,而瑞舒伐他汀无此明显趋势[Circ Cardiovasc QualOutcomes 2013,6(4): 390]。

     他汀与肌肉安全性

     共识指出,他汀诱发的横纹肌溶解症呈剂量依赖性,发生风险约为0.04%-0.2%。虽然该类药物的此种不良反应少见,但却直接影响患者的生活质量及预后,且可影响患者是否能长期坚持服用他汀。他汀的肌病发生风险往往发生于合并多种疾病和(或)联合使用多种药物的患者,高龄、多系统疾病、合用多种药物是导致肌病的重要影响因素,临床大部分他汀主要均经过肝脏细胞色素(CY)P

     图 伴中度CKD患者接受瑞舒伐他汀20mg治疗显著降低心血管疾病发生风险

     肾功能不全患者的他汀剂量问题

     2013 KDIGO指南推荐根据随机对照研究中获益的方案进行他汀剂量的选择,其中,对于轻中度CKD患者,所有他汀均无需调整剂量;对于重度CKD患者,包括阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等均需调整剂量(表)。

    

     *:表中他汀可能并不是在所有国家都可以使用,亚洲国家可能更适合使用比他汀在CKD人群主要临床试验中更小的剂量。请注意瑞舒伐他汀40 mg/d不推荐用于未进行肾移植、CKD G1- G2期患者,因为其可能升高不良肾脏事件风险。环孢菌素抑制特定他汀的代谢,导致其血药浓度升高;+:数据基于ALERT研究;#:数据基于4D研究;&:数据基于AURORA研究;§:数据基于SHARP研究

     小结:正如共识所指出的,他汀是当今人类应用最为广泛的药物,正确认识和防治他汀相关的不良反应非常重要。他汀所产生的不良反应不仅与个体遗传基因有关,也与患者合并疾病、同时服用的药物(或食物)所产生的相互作用关系密切。为了尽可能降低他汀不良反应发生率,在临床实践中,正确制定安全有效的他汀治疗策略尤为重要。

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