他汀与ASCVD——早期干预长期获益

他汀与ASCVD——早期干预长期获益
2015/4/28 中国医学论坛报

     上海交通大学医学院附属瑞金医院北院陆国平

     血胆固醇是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的最主要危险因素之一，既往众多基础及临床研究均表明，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高是明确的心血管疾病致病危险因素，可以说LDL-C是ASCVD形成的元凶。

     动脉粥样硬化性疾病是一个逐渐发展的过程，氧化修饰的LDL中的胆固醇逐渐沉积在动脉内膜近腔侧，形成脂质池；炎症反应使坏死的富脂质核心(LRNC)逐渐增大。克拉格尔(Kragel)、维尔曼尼(Virmani)等研究表明，冠状动脉中大的坏死核常出现在破裂的斑块中，体积较大的LRNC与斑块易损性相关(Circulation 1989,80:1747-56； Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000,20:1262-75)。

     扎姆(T. Saam)等研究比较了欧美人群与中国人群的斑块特点，结果表明，欧美人群的斑块病理特征可概括为“皮厚馅小”，而中国人群则为“皮薄馅大”，“皮薄”是指纤维帽薄，“馅大”是指LRNC体积大(Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005,25:611-616)，纤维帽受到血管内血流剪切力的作用和LRNC逐步膨胀所致的压力，越薄越容易破裂。因此增加斑块的稳定性和减少斑块体积成为降胆固醇治疗的重点，而中国人群斑块的病理特征可能是早期即出现缺血症状的原因，因而早期血胆固醇的干预并长期达标在中国人群显得尤为重要。

     早期、长期他汀治疗能够显著减小斑块体积

     ARTMAP研究入组了355例未经他汀治疗的轻度冠脉粥样硬化斑块的韩国患者，随机分为瑞舒伐他汀10 mg组(n=172)和阿托伐他汀20 mg组(n=178)，主要终点为斑块总体积(TAV)的变化百分比。结果显示，随访6个月后，与基线相比，两组TAV变化百分比均显著降低，且有显著差异；但阿托伐他汀组TAV变化百分比显著低于瑞舒伐他汀组(阿托伐他汀组：-3.9%±11.9%对瑞舒伐他汀组：-7.4%±10.6%，P=0.018)。研究者认为，对于未经他汀治疗的轻度冠脉粥样硬化斑块患者，使用两种他汀可显著缩小斑块体积，瑞舒伐他汀效果更好。从理论上来说，两组LDL-C水平降低的幅度和数值均相似(分别为49%、47%；53 mg/dl、56 mg/dl)，且高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平升高也几乎相同(20%、19%)，两种他汀显著缩小斑块体积的作用应该是相同的(Am J Cardiol 2012,109:1700)。

     REACH研究入组了43例18~75岁无症状颈动脉粥样硬化的中国患者，LDL-C在100~250 mg/dl之间。研究目的是采用磁共振成像(MRI)评估瑞舒伐他汀对中国颈动脉粥样硬化患者斑块的影响，比较了停药组和持续用药组LRNC体积及脂核%的变化情况。结果显示，瑞舒伐他汀5~20 mg治疗3个月后，与基线相比，LDL-C水平降低47%，HDL-C水平升高4%，甘油三酯(TG)水平升高27%，LRNC降低7.3%，且3个月、12月和24个月MRI均观察到LRNC缩小；停药组脂核体积和脂核%均呈增加趋势，所以对于颈动脉斑块患者，他汀长期治疗持续缩小斑块内脂核体积(与持续用药组相比)，再次证实了坚持他汀长期治疗的重要性。

     中国患者应坚持早期、长期他汀治疗

     来自中国中医科学院的李(Li.J)等进行了一项涵盖中国14个城市51家医院的大型随机研究，结果显示，在中国多种二级预防治疗中，冠心病、动脉粥样硬化性脑血管疾病和周围动脉性疾病患者他汀使用率分别为61%、10%和22%，总体来看，最有效降低心血管事件的他汀类药物的使用率仍相当不足[Chin Med J (Engl) 2012,125:4361]。虽然目前血脂管理的观念已经深入人心，但我国血脂管理形势依然不容乐观，特别是高危和极高危患者，状况堪忧。

     2014年中国国家胆固醇教育计划(CCEP)血脂专家共识推荐ASCVD患者LDL-C目标为70 mg/dl。而Reality–China研究显示，中国心内科门诊血脂异常患者LDL-C平均水平为128.3 mg/dl，若要达到70 mg/dl，则需将LDL-C降低45%。根据美国食品与药物管理局(FDA)官方网站发布的报告，瑞舒伐他汀10 mg可降低LDL-C达到47%(表)，可更大程度帮助中国高胆固醇血症合并冠心病患者LDL-C降低达到1.8 mmol/L。

     (http://www.fda.gov/Drugs/Drugsafety/ucm256581.htm)

     表他汀和基于他汀治疗相关的LDL降低作用

     注：数据基于各他汀药物的疗效资料，而非头对头比较

     ASCVD的形成非一日之寒，其治疗也必定是一个漫长的过程，必须针对LDL-C，提倡生活方式的改变，早期、长期他汀干预，根据我国患者的LDL-C的基线水平以及现有的亚裔人群的循证证据，选择适合的药物，最大程度上实现降脂达标、减少ASCVD事件复发。

     编辑：张丽丽

    http://www.duyihua.cn
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