讲“理”论“酸”，抑“炎”稳“流”：上海急性循环衰竭中欧高峰对话会议纪要
2015/6/10 中国医学论坛报

    

     2015年5月23日，急性循环衰竭(ACF)中欧高峰对话会议在上海召开。会议由中华医学会重症医学分会前任主任委员、东南大学附属中大医院邱海波教授主持。会上，世界重症医学联盟(WFSICCM)主席、国际重症监护和急诊医学大会(ISICEM)主席、布鲁塞尔自由大学让·路易斯·文森特(Jean-Louis Vincent)教授，中华医学会重症医学分会副秘书长、东南大学附属中大医院杨毅教授等围绕炎症和氧供耗平衡在ACF发病机制中的作用、脓毒性休克中内皮功能与抗炎治疗等主题展开探讨。本文撷会议要点刊出。

    

     专家合影

    

     基于病理生理的ACF诊治讲者：布鲁塞尔自由大学 Jean-Louis Vincent

     重视乳酸水平在ACF诊疗中的价值

     ACF即休克。虽然动脉压降低是ACF常见临床表现，但不应以动脉压降低作为ACF的主要诊断标准。血乳酸(Lac)水平反映ACF的根本性的病理生理改变——组织低灌注和细胞缺氧情况，是ACF更重要的诊断依据。氧供和氧耗的失平衡决定了ACF的发生。

     当氧供下降时，一定程度内组织可通过增加氧摄取代偿；但氧供进一步下降，氧耗亦开始下降，组织开始无氧酵解，血Lac升高，发生ACF。

     研究提示血乳酸>2.0 mmol/L是ACF患者死亡的独立危险因素，在2~4 mmol/L区间内，即使稍许的差异也会导致病死率的不同。所以血乳酸>2.0 mmol /L是临床重要警示。

     不过，要确诊ACF，还需要结合患者是否有组织低灌注的临床体征，可以通过皮肤、脑和肾脏3个“窗口”判断组织和器官低灌注，即皮肤斑点或湿冷，精神状态改变例如表情淡漠、思维模糊及少尿等。

     此外，乳酸的测定应是动态的，其变化趋势比单一测定值更重要。不仅是因为可以排除一过性乳酸水平增高，而且可评估患者对液体复苏的反应是否良好，理想的液体复苏治疗后患者血乳酸水平每小时可降低10%。

     抗炎在ACF治疗中的重要价值

     ACF的治疗除一般原则包括V(通气)I(补液)P(升压)、应用血管活性药物等。抗炎治疗ACF也有充分的病理生理依据。

     任何类型的ACF(低容量性、分布性、心源性、阻塞性等)均伴有不同程度的炎症反应。感染引起的分布性ACF中，病原体可导致微循环改变引起灌注异常和氧代谢异常；其他类型的ACF，机体也可因应激产生危险相关分子模式(danger-associated molecular patterns，DAMPs，如尿酸、热休克蛋白及S100蛋白家族等)从而激发过度炎症反应，导致血管内皮细胞损伤、毛细血管渗出、组织灌注不足、细胞缺氧等。

     多中心随机对照研究显示，乌司他丁可较安慰剂改善严重脓毒症/脓毒性休克患者的28天死亡率。

     以上机制研究及循证研究都提示抗炎治疗在ACF治疗中应有一席之地。

     顽固性休克，关注内皮细胞讲者：东南大学附属中大医院 杨毅

     顽固性休克即充分液体复苏及常规血管升压药物仍不能达到血流动力学稳定的休克，在重症监护病房(ICU)中并不少见。

     内皮损伤在顽固性休克的发病机制中扮演重要角色。

     研究显示，内皮损伤因子水平和休克严重程度呈正相关，也可预测患者的院内死亡率。因此，抑制炎症反应，改善内皮功能或可作为顽固性休克的治疗切入点。

     然而，早期针对单个靶点的抗炎治疗并未取得显著疗效。直到印度的研究[Intensive Care Med 2014, 40(6): 830]显示乌司他丁可较安慰剂显著降低严重脓毒症患者28天死亡率的结果(20.3%对7.3%，P=0.0425)。欣喜之余，我们需要冷静分析研究结果，进一步验证探索。

     乌司他丁是体内天然的抗炎物质。研究表明，乌司他丁能够抑制中性粒细胞分泌弹性蛋白酶，减轻其对内皮细胞的损伤；从而降低微血管通透性，减少血管内液体丢失，保障组织灌注及细胞氧供。这可能是其降低死亡率的内在原因。

     本文摘自《中国医学论坛报》2015年6月11日A9专题版

    

    

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