众议老年血脂异常管理策略
2015/6/11 中国医学论坛报

    

     最近几年,欧美相继发布了几项有关血脂异常管理的指南及共识,有关降脂治疗防治动脉粥样硬化性心血管疾病的理念不断引发国内外热议。鉴于老年患者血脂管理和动脉粥样硬化性心血管疾病的防治需求,我国专家计划对2010年版《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》进行修订,以更好地指导临床实践。在此背景下,我们对北京大学人民医院胡大一教授、中南大学湘雅二医院赵水平教授、中国人民解放军总医院叶平教授进行了采访,请他们畅谈了老年血脂异常管理的相关问题。

     中国老年患者血脂异常管理的关键问题——北京大学人民医院胡大一专访

    

     胡大一教授

     老年人群是心血管疾病的患病人群和易患人群,年龄本身是最重要的心血管危险因素之一。同时,老年人群患糖尿病的比例非常高,而合并糖尿病者也是他汀的适用人群。因此,需要使用他汀的老年人群数量巨大,包括80岁以上高龄老年人。尽管老年人的临床试验证据较少,但是目前从总体的汇总资料来看,老年人应用他汀是有益的。

     不过,老年人也是应用他汀时容易出现不良反应的人群,因为老年人是多种疾病共存的人群,需要使用多种药物,他汀与其他药物如与胺碘酮、地尔硫 等的相互作用尤为值得关注。合并心血管疾病的老年人、合并糖尿病而没有其他危险因素的老年人和合并高血压的老年人群都需要应用他汀。但大多数人不需要使用大剂量他汀,应该从小剂量开始,多数患者可以采用中小剂量他汀。如果中小剂量他汀不能使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标,我不主张进一步加大他汀的剂量,因为剂量倍增只能使LDL-C进一步降低6%,但副作用进一步增加,尤其是肌肉不良反应。总体原则是使用小剂量到中剂量他汀,必要时联合依折麦布。

     我国老年血脂异常现状的改善关键不是技术支持,家庭医疗和社区康复也很重要。要强调老年药物处方的三个管理,一是个体化地调整药物剂量和品种,把高血压、高血糖和高胆固醇降到达标;二是老年人群特别容易出现药物不良反应,尤其是由于药物相互作用所导致的不良反应,所以老年人更需要主动地管理药物不良反应,及时发现、及时处理,避免药源性疾病和药源性致残、致死的后果;三是提高依从性。此外,目前在47个社区开展电子医疗服务,监测血压、血脂和睡眠,这也有助于血脂等的管理。

     老年人群他汀应用的证据及安全性——中南大学湘雅二医院赵水平教授专访

    

     赵水平教授

     2002年发表于《柳叶刀》杂志的PROSPER 研究是一项专门针对老年人(年龄>70岁)血脂异常管理的研究,评价了普伐他汀相对于安慰剂对心脑血管事件的影响。平均3.2年随访发现,普伐他汀40 mg/d相比安慰剂可使冠心病死亡、非致死性心梗、致死和非致死性卒中的主要终点显著减少15%。此外,其他包括一级预防和二级预防的多项研究如4S研究、LIPID研究、CARE研究等也都进行了老年亚组的分析。上述研究均提示,在老年人群中使用他汀降低LDL-C具有心脑血管保护益处,能够减少心脑血管事件的发生,改善患者预后。他汀在老年心血管疾病一级和二级预防中的地位也是肯定的。

     对于他汀的安全性,总体上,老年人对他汀有良好的安全性和耐受性,仅有极少数老年患者出现肝功能异常、肌酶异常、肌病等不良反应。但是,随着他汀类药物剂量的增大,肝酶升高的发生率明显增加,因不良反应和肌痛中断治疗者增加,肌酶异常和肌病的发生率增加。老年人使用常规剂量他汀类药物治疗时,较少发生肝损害。在使用大剂量他汀类药物时,肝功能异常的发生率明显增高。多数临床试验显示,老年人使用常规剂量的他汀类药物肌损害的发生率很低。临床报道中老年人群使用他汀类药物治疗后肌肉症状的发生率是0.8%~13.2%。肾功能不全患者容易发生他汀相关不良反应,由于老年人的肾功能随年龄增长而减退,因此老年人使用他汀类药物应同时认真评估肾功能情况、关注肾功能变化,及时调整药物剂量和种类。

     老年人血脂异常的特点及问题——中国人民解放军总医院叶平教授专访

    

     叶平教授

     随着年龄增加,人体的血脂水平是有变化的,从婴儿时代、成年人到老年人,有一个胆固醇和甘油三酯水平逐渐升高的过程。但是一般到六、七十岁,血脂水平就达到了顶峰,之后血脂呈下降趋势。所以较高龄的老年人群相对少见胆固醇很高者。老年人的心血管疾病风险高于年轻人群,这是由于年龄和其他心血管危险因素的共同作用。当老年人发生动脉粥样硬化性心血管疾病后,由于合并多脏器功能减退和多种慢性疾病的存在,其死亡风险很高。

     PROSPER试验等他汀类药物随机对照试验的结果提示,在动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防和二级预防中,尤其是冠心病,他汀都是有益的。对于老年人群的他汀治疗,不推荐大剂量,美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)也推荐70岁以下人群可以采用大剂量他汀,70岁以上推荐中等剂量他汀。对于中国的老年人群,基本是使用中等剂量他汀治疗,其LDL-C目标值与年轻人群一致。依据IMPROVE-IT研究,如果中等剂量他汀LDL-C不能达标的话,可以联合依折麦布。

     当前临床老年人群血脂管理仍存在对他汀安全性的顾虑。因为老年人肝肾功能减退、药物代谢减慢,还可能合并多种疾病,联合用药比较多,药物相互作用、产生不良反应的风险增加。此外,老年人群血脂治疗的循证证据不足,绝大多数研究排除了75岁以上的人群。因而进行亚组分析时,只能分析65~75岁的人群,75岁以上年龄组缺乏证据。我们在80~90岁的患者中还是应用他汀的,但有些医生可能有安全性的顾虑。但根据我们自己的实践,只要剂量选择合适,同时注意观察不良反应,总体上他汀的安全性还是良好的。

     近年来,他汀的循证证据在增加,老年人血脂管理的试验证据在增加,同时临床医生对老年人血脂异常管理的认识也逐步加深,特别是不良反应该如何认识、如何处理等,因此老年血脂共识的更新具有重要意义。

     本文原发于2015年6月11日《中国医学论坛报》C17版

    

    

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