加强患者教育，致力做好哮喘长期管理 ：全国哮喘协作组会议报道
2015/7/16 中国医学论坛报
儿童支气管哮喘(以下简称“哮喘”)是儿童时期最常见的慢性疾病之一，严重影响儿童的身心健康，反复发作给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。正是因为哮喘是一种慢性疾病，因而长期管理的重要性不言而喻。6月28日，全国哮喘协作组会议在济南召开，首都医科大学附属北京儿童医院申昆玲教授担任会议主席。会议主要聚焦于我国儿童哮喘行动计划(Action Plan，一种儿童哮喘管理模式)的设计及糖皮质激素的规范化应用，由北京儿童医院殷菊教授和上海市第一人民医院洪建国教授分别进行了报告。这两方面均是哮喘长期管理中的重要方面，在报告后讨论环节，与会专家各抒己见，讨论热烈，对于上述两个主题形成了一定共识，现整理会议内容与读者分享。
借鉴国外经验，制定符合我国国情的哮喘行动计划
哮喘行动计划是一种哮喘管理模式，在国外已应用多年，主要作用是通过制定哮喘患者的行动计划帮助患者识别哮喘症状加重情况，同时告知患者在出现这一情况时采取相应措施以减少病情继续发展，从而减少非计划就医情况的发生。鉴于儿童哮喘行动计划的潜在获益，我国的专家学者也尝试想要建立起适用于我国的哮喘行动计划。
目前，国际上普遍根据哮喘控制情况进行分区，即绿区(控制良好)、黄区(哮喘症状的增加，需要用药物控制)和红区(需紧急就医和全身应用糖皮质激素)，其中，黄区的处理最为重要，即经适当处理可使患者返回绿区，防止病情进一步发展进入红区。对于这一分区管理，在场专家都表示认同。对于黄区的识别，国外常根据最大呼气流速(PEFR)判断，但在我国PEFR检测的普及程度不高，因此，在制定我国的哮喘行动计划时应考虑到这一点，专家建议可建立患者症状(咳嗽、喘息等)评分系统，家长可通过症状勾选、评分来判断患儿是否处于黄区。
明确病情分区后，就是谈药物应用的问题。事实上，我国目前哮喘临床用药与国际同步，但不同是的我国不同人群的文化水平差异大，如何使家长能够遵循行动计划进行管理才是亟待解决的难题。因此，与会专家认为，当前阶段的哮喘行动计划不应追求完善，而应注重简单实用，可操作性强，要考虑到我国国情。
哮喘行动计划也就是哮喘的家庭管理，那么家庭雾化吸入激素这一治疗方法应是哮喘行动计划药物治疗中的重要组成部分，在我国的哮喘行动计划中应覆盖雾化吸入方法应用的建议。
糖皮质激素的规范合理应用
毫无疑问，糖皮质激素是哮喘治疗中最有效的一种药物，但任何事物均有两面性，因此，在兼顾疗效和安全性的基础上，对于糖皮质激素，临床强调规范合理应用。
在目前的国内外指南中，吸入糖皮质激素被推荐为哮喘治疗的一线药物，应尽量避免过多以及频繁地使用全身糖皮质激素，但我国的临床现状如何呢？2014年的数据调查显示，与德国、日本、英国和美国相比，我国呼吸系统吸入糖皮质激素的使用比例最低，仅为18%。而在儿童哮喘的治疗中，吸入糖皮质激素的使用比例为58.7%、支气管舒张剂为71.4%、全身糖皮质激素为32.6%，由此也可以看出，虽较前相比，我国儿童哮喘患者吸入糖皮质激素应用比例有所上升，但仍有较大的上升空间。再看全球哮喘发病率最高的国家之一荷兰，调查显示，其吸入糖皮质激素的使用率最高，而同时其哮喘控制也是最好的国家。因此，我国哮喘治疗中糖皮质激素的应用还需进一步合理化和规范化。
吸入糖皮质激素因使用方便，需要患者配合少；药物直达靶器官，局部药物浓度高，所用药物剂量小，且全身副作用小等优势，在儿童呼吸道疾病的治疗中得到广泛应用，如2015年全球哮喘防治创议(GINA)指南指出，在哮喘发作急性期，可以应用4倍低剂量的吸入糖皮质激素快速控制炎症。长期应用全身糖皮质激素的副作用大，特别是对儿童。研究显示，经常使用口服糖皮质激素与骨折风险增加相关，≥4个疗程的口服激素应用患者发生骨折的风险比(OR)为0.32；而当口服糖皮质激素的累计剂量达3.4~175 g时，则与椎体骨折密切相关，最高和最低剂量四分位数的比值比为4.4。因此，当前指南强调应避免长期且频繁使用全身糖皮质激素。
对于吸入糖皮质激素的安全性，多项研究已证实，使用合适剂量的吸入糖皮质激素不增加骨折风险，且对于儿童的成年身高无明显影响。洪教授指出，临床使用吸入糖皮质激素只要用对合适的剂量，应该是安全、有效的，家长不应过度担忧其副作用，而片面地否定糖皮质激素在哮喘治疗中的重要作用。糖皮质激素能很好地控制哮喘、改善肺功能。而只有哮喘控制好了，孩子才能像正常人一样参与体育活动，健康成长。事实上，研究证实，哮喘控制不良对患儿身高以及发育的影响更严重。
摘自《中国医学论坛报》7月16日A14版
http://www.duyihua.cn
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药