侧支循环就是大脑 ——CSA&TISC 2015脑血流与代谢论坛报道
2015/7/23 中国医学论坛报

     2015年6月26日,在中国卒中学会(CSA)第一次学术年会暨天坛国际脑血管病会议2015(TISC 2015)上,中国卒中学会脑血流与代谢分会在脑血流与代谢论坛上宣布成立,分会首任主任委员、复旦大学附属中山医院汪昕教授介绍了该分会的组建及未来计划,脑血流与代谢论坛也成为该分会的第一届学术会议。会上,暨南大学附属第一医院徐安定教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院张苏明教授、首都医科大学附属北京天坛医院刘丽萍教授、清华大学医学影像研究中心赵锡海教授以及加拿大卡尔加里大学比乔伊?梅农(Bijoy K. Menon)教授等国内外专家同与会者分享了脑血流与侧支循环的最新理念和研究进展。

     既往研究对脑动脉狭窄治疗的启示

     刘丽萍教授指出,既往SAMMPRIS研究得出对于高危颅内动脉狭窄患者,积极药物治疗优于Wingspan支架的结果。那么,还有必要保留颅内动脉狭窄的支架治疗吗?VERiTAS结果为我们带来了重要启示,该研究提示,对于症状性椎基底动脉粥样硬化性疾病,远端血流状态是随后卒中发生的独立预测因素;支架对血流动力学恢复是有益的,但狭窄不等于低灌注,解剖变化不等于生理变化。

     张苏明教授进一步阐述了侧支循环在脑动脉狭窄内科强化治疗中的关键性作用。研究显示,随着血管狭窄严重程度的增加,侧支循环出现率也增加。当血管狭窄程度在85%~99%时,有侧支循环开放的患者2年卒中复发率为16.4%,而无侧支循环开放的患者为43.7%。这一结果证实侧支循环对卒中复发具有保护作用,同时能预防卒中发病。因此,侧支循环成为近来临床及基础研究关注的热点。

     侧支循环的影像学评估

     赵锡海教授强调,时间和侧支循环对于大脑都很关键。从远端到近端,侧支循环分为毛细血管水平、微血管水平(<1 mm)和大血管水平(>1 mm),包括大动脉交通支、大脑动脉环、软脑膜侧支或吻合)。侧支循环的评估包括两方面,一是解剖学结构上是否存在侧支循环,二是侧支循环是否具有生理学功能。在毛细血管和微血管水平,通过灌注情况可以进行间接评估,而体内血管造影直接评估是无法测定的;对于大血管侧支循环,可以采用CT和磁共振(MR)灌注、CT造影、磁共振成像(MRI)等手段进行直接和间接评估。

     BijoyK. Menon教授同与会者分享了ESCAPE研究的经验。对该研究的分析显示,基线CT血管造影(CTA)显示侧支循环良好的患者,对照组有37.3%患者90天的改良兰金评分(mRS)为0~2,血管内介入治疗组则有61.1%有显著改善;而基线侧支循环中等者,分别为17.4%和46.4%;基线侧支循环较差者,分别为18.7%和21.4%,介入治疗效果有限。结合既往MR CLEAN、SWIFT PRIME研究结果,CT灌注可能有助于筛选更适于进行血管内治疗的患者,侧支循环开通情况可能决定了溶栓时大脑组织的损伤程度。

     改善侧支循环的干预策略

     徐安定教授指出,脑侧支血流量增加是一个令人瞩目的概念,或许是治疗急性缺血性卒中的未来。

     30多年来,研究者致力于通过改善部分阻塞血管的血流或增加脑侧支循环增加脑灌注来治疗急性缺血性卒中,包括改善血流变学、扩容、增加系统或局部血压等。迄今为止,尚无临床研究证实明确疗效,但几项正在进行的临床研究可能提供一种新的、可以广泛应用的针对急性缺血性卒中的治疗方法。例如,研究表明颅外-颅内动脉搭桥术、体外反搏等技术可以促进缺血性卒中患者侧支循环的建立;NeuFlow导管技术等有可能改善预后。

     尤瑞克林是一种激肽原酶,在作用机制上,其能够通过水解激肽原最终引发缺血区侧支血管的靶向性开启,以及促进缺血区血管新生,从而增加脑缺血区血流灌注。

     动物实验和初步临床研究表明,尤瑞克林等药物治疗对缺血性卒中患者脑侧支循环的建立能起到促进作用,但仍有待进一步的临床研究结果。(沐雨整理)

     摘自《中国医学论坛报》2015年7月23日C9版

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