用好维生素D，规范防治骨质疏松 ——第五届维生素D论坛报道
2015/7/24 中国医学论坛报
朱汉民教授
2015年6月13-14日，第五届维生素D论坛于西安举行。该论坛由上海罗氏制药公司于2011年创立，以传递维生素D临床应用学术进展以及推荐骨质疏松症规范诊疗为理念。大会伊始，会议主席复旦大学附属华东医院朱汉民教授指出，自学界开始关注维生素D与钙代谢的关系以来，维生素D进入历史上的第二次发展浪潮。而明确维生素D作用于人体主要是以1,25(OH) 2D3的形式，这成为维生素D发展的第三次飞跃。如今，维生素D受体(VDR)的发现预示着我们对维生素D的认识进入了一个全新的阶段。朱教授表示，希望中国学者在学界对于维生素D的发展做出自己的贡献。
随后，多位国内著名专家，对维生素D在骨质疏松治疗中的地位、骨肌减少症、跌倒与骨质疏松的关系以及2015年世界骨质疏松、骨关节炎和骨骼肌疾病大会(WCO-IOF-ESCEO)重点研究进行了深入阐述和讲解，本文撷要点刊出。
钙和骨——维生素D的经典作用
王莉教授
天津医院王莉教授指出，在相同条件阳光照射的情况下，老年人自体维生素D生成量低于年轻人群，人体钙吸收率随年龄增长而降低，体内VDR数量亦随年龄增长而减少。血清25羟维生素D3[25(OH)D3]水平是反映维生素D营养状况的指标：以25(OH)D3水平<20 ng/ml和20～30 ng/ml作为维生素D缺乏和不足的标准，全球有10亿人存在维生素D缺乏或不足。
活性维生素D与普通维生素D的作用机制存在差异。活性维生素D可有效治疗骨质疏松，不受血清25(OH)D3水平负反馈调整，可直接补充1,25(OH) 2D3，有效提升骨骼和肌肉等靶组织中1,25(OH) 2D3水平，并可上调VDR水平及增加VDR活性。
分析显示，活性维生素D可显著降低老年人髋关节和椎体等骨折发生风险，并可显著提高老年人腰椎和髋关节骨密度(图)。其中骨化三醇可显著提高老年人椎体骨密度，有效预防骨质疏松患者新发椎体骨折。活性维生素D还可显著增强老年人的肌肉力量和平衡能力，从而显著减少老年人跌倒发生风险。由于老年人存在户外活动减少、胃肠道吸收不佳、7-脱羟胆固醇降低、VDR减少和肝功能减退等情况，因此更适于应用活性维生素D。各国指南均推荐老年人应用活性维生素D。骨化三醇可有效治疗原发性骨质疏松，并缓解肌痉挛和骨痛，且其缓解骨痛的作用持久。骨折早期，1,25(OH) 2D3浓聚于骨折部位，因此补充活性维生素D还可有效促进骨折愈合。
游利教授
上海交通大学附属第一人民医院游利教授通过荟萃分析解读了维生素D应用的不同观点。既往荟萃分析在维生素D预防骨折和跌倒以及改善骨密度方面均存在相互矛盾的结果，但对差异原因进行分析之后，可以得出下述结论，即普通维生素D对骨密度没有或仅有轻微获益；无论是否补钙，普通维生素均未减少跌倒风险；相比普通维生素D，活性维生素D减少跌倒的作用更为肯定，骨化三醇可使跌倒风险降低47%，并可显著增加骨密度及降低骨折发生风险。
谢忠建教授
对于维生素D的安全性问题，中南大学湘雅二医院谢忠建教授介绍，在70岁以上老年人群中，美国医学研究院(IOM)的维生素D推荐剂量和安全剂量分别为800 IU/d和<4000 IU/d。减少钙剂应用、对血钙和尿钙进行监测以及警惕原发性甲旁亢均为避免高血钙和高尿钙的重要手段。
肌肉和跌倒——维生素D的热点话题
黄公怡教授
肌少症的定义随时间推移有所变化。北京医院黄公怡教授指出，肌量减少、肌力下降和肌肉功能减退为诊断肌少症的三要素。肌肉和骨骼之间通过多种因子相互调控，肌肉容积随骨密度升高而增加，肌肉容积和强度随年龄增加而降低，并且肌少-骨量减少症患者的肌肉容积更低。基因在男、女性总体骨密度变化中分别起51%和37%以上的作用，肌肉强度和全身肌肉容积的遗传率则为36%以上。肌少-骨量减少症的总体发病率为37.9%，并可随年龄升高而增加。多项研究显示，增加营养和肌肉锻炼可改善肌肉容积。由于肌少-骨量减少症患者的维生素D水平显著降低，因此补充维生素D可显著改善肌少症患者的握力和骨骼肌容积。
刘丰教授
广州市第一人民医院刘丰教授同与会者分享了2015 WCO-IOF-ESCEO大会热点话题——肌肉的相关进展。年龄相关的肌肉量和肌力下降与失能、跌倒、骨折、住院和死亡风险增加具有相关性，但目前肌少症仍缺乏获广泛接受的临床定义、共识性诊断标准和治疗指南。2015 WCO-IOF-ESCEO大会报告的研究显示，肌力和肌肉量在老年受试者中具有显著相关性，并且上肢肌力与下肢肌肉性能似乎具有相关性。另有研究表明，老年人在所有肌肉或躯体功能测试中表现均较差；性别差异与握力、弹跳力和弹跳高度相关，与步速和座椅起立时间无关。此外，双能X线吸收测量(DXA)和生物电阻抗分析(BIA)测定值的一致性较差，在特定情况下BIA可以替代DXA。研究还显示，握力可预测髋部骨折女性的康复效果，抗阻力训练与理想康复具有显著相关性。
刘建教授
第四军医大学西京骨科医院刘建教授强调，跌倒是骨质疏松性骨折的最强危险因素，95%的股骨颈骨折可归因于低冲击性跌倒。跌倒在老年人群中的发生率超过30%，并且呈逐年增加的趋势。跌倒和致死性跌倒的发生率均随年龄增加而升高。骨质疏松人群更易发生跌倒，跌倒后更易引发骨折，显著增加医疗费用。但中国严重缺少社区层面的跌倒预防工作，跌倒多发生在家中。预防跌倒的干预措施是一项系统工程，有效的预防措施可显著降低跌倒率和相关损伤。维生素D制剂可有效预防跌倒，活性维生素D对预防跌倒更具优势。骨化三醇可有效改善老年人平衡功能，降低老年人跌倒发生率。
程群教授
复旦大学附属华东医院程群教授介绍了跌倒风险筛查和肌力、躯体能力评估工具。她指出，社区老年人跌倒风险筛查工具PROP-Com具有便捷高效、适用范围广和可提供额外获益等独到优势。躯体能力评估工具SPPB是一种躯体能力综合测量工具，主要用于评估老年人下肢功能。SPPB是跌倒和骨折的有效评估工具，并可反映老年人身体虚弱程度和维生素D治疗效果。SPPB评分与老年人跛行严重程度显著相关，并可预测日常生活活动(ADL)丧失以及出院患者再入院率和死亡率。简略跌倒风险筛查和(或)躯体能力评估工具TUG简便可靠，能有效预测患者独自安全外出的能力。TUG可反映骨折风险和维生素D疗效。
活性维生素D在骨质疏松以外的临床应用
戴宏教授
安徽医科大学第一附属医院戴宏教授探讨了有关慢性肾病矿物质和骨异常(CKD-MBD)相关内容。他指出，骨质疏松是慢性肾病患者的常见并发症之一，并且两者有重叠现象。骨化三醇可通过降低甲状旁腺激素(PTH)水平、提高肌力、预防跌倒和增加骨密度等多种机制治疗CKD-MBD伴骨密度低下，其可显著提高慢性肾病伴骨质疏松患者骨密度、减少骨流失，并降低慢性肾病患者死亡率。
刘建民教授
上海交通大学附属瑞金医院刘建民教授讨论了甲状旁腺功能减退症(甲旁减)中的活性维生素D应用。甲旁减伴有低血钙、高血磷和PTH水平低下等表现。手术后甲旁减最为常见，其治疗目的为控制症状并减少并发症，维生素D代谢物或类似物为核心治疗手段，而骨化三醇为首选药物。
小结
大会主席朱汉民教授最后指出，维生素D在骨质疏松整体防治中占重要地位；活性维生素D起效迅速，并且作用时间持久，是临床医生的优选药物。肌少症和跌倒等非骨骼因素在骨质疏松预防中所占地位日趋重要，补充维生素D可有效预防此类因素发生，并且活性维生素D具有更为明确的疗效。骨质疏松已成为一种综合征，很多因素可影响骨矿盐代谢并导致骨强度降低，因此病因诊断仍为骨质疏松诊治的重要组成部分。(晓方 整理)
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