“聚焦ICAS?跨科交流”(下)中国脑卒中防控先锋Ⅲ期学术峰会撷粹
2015/9/7 中国医学论坛报

    

    

     2015年8月8日,“中国脑卒中防控先锋项目” 先锋Ⅲ期学术峰会——“聚焦ICAS?跨科交流”在贵阳举行。下午的会议上,在四川大学华西医院刘鸣教授主持下,刘鸣教授、北京清华长庚医院武剑教授、北京协和医院高山教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院张力三教授围绕症状性/无症状性ICAS的治疗策略、ICAS与侧支循环、病例实战做精彩学术讨论。

     探索主动脉弓及弓上动脉粥样硬化斑块临床价值

    

     刘鸣教授

     刘鸣教授首先对症状性颅内动脉狭窄的强化药物治疗进行了全面介绍。她指出,对症状性颅内动脉狭窄来说,控制危险因素是最重要的策略,尤其是控制LDL-C和血压,强化药物治疗是目前的最佳疗法。

     一些观察性研究提示,主动脉弓和弓上动脉处粥样硬化斑块与脑梗死相关,但临床对其检查重视不足。刘鸣教授强调了检测主动脉弓及弓上动脉粥样硬化斑块对缺血性卒中的临床价值。荟萃分析显示,主动脉弓粥样硬化斑块与卒中发生显著相关,主动脉弓处存在粥样硬化斑块者卒中发生风险是无斑块者的3.93倍;进一步的亚组分析中,主动脉弓处复杂斑块[比值比(OR)为5.90]较隆起型斑块(OR为3.75)所致卒中发生的风险更高。因此,高危斑块的早期发现和干预对卒中的二级预防具有重要意义。

     研究发现,约40.6%的缺血性卒中患者存在主动脉弓及弓上动脉粥样硬化斑块。刘教授指出,对颅内及颅外颈动脉的检测不能替代主动脉弓及弓上动脉检查,对无颅内外大动脉粥样硬化病变者应考虑行主动脉弓及弓上动脉CT血管造影(CTA)。检出主动脉弓及弓上动脉复杂斑块的卒中患者应归为大动脉粥样硬化型(LAA),使不明原因型卒中比例减少(自19.2%到11.0%),可更好地指导缺血性卒中个体化治疗及二级预防。刘鸣教授还指出,对于主动脉弓及弓上动脉复杂斑块,包括他汀及其他药物的强化药物治疗策略也值得进一步探讨。

     ICAS与侧支循环

    

     武剑教授

     武剑教授指出,颅内动脉粥样硬化是我国缺血性卒中的重要病因。根据中国颅内动脉粥样硬化斑块研究(CICAS)显示,卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者中ICAS发生率达46.6%,随着危险因素增多,卒中发生率也有增加趋势。侧支循环形成中受多种因素影响,包括血管变异性、危险因素、血管管径和狭窄程度等。其中,可干预的危险因素对侧支循环的影响非常大,高龄、血压持续升高、高脂血症和血糖升高等既会影响ICAS侧支代偿,同时也是干预并管理侧支代偿的靶点。

     关于侧支循环对ICAS的临床意义,武剑教授指出,侧支循环贯穿于ICAS进程始终,会影响疾病进展和治疗决策,并对卒中风险和预后的预测有提示作用。正如WASID研究显示,侧支循环是ICAS卒中进展的独立预测因素。《2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》(以下简称共识)强调,侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标,是影响治疗决策的重要因素之一,要尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面评估。

     那么,如何改善ICAS的侧支循环?方法包括直接干预(颅外-颅内动脉搭桥术)和间接干预(体外反搏术、升高系统血压、选择性药物等)。武剑教授指出,对于间接干预中的药物治疗,他汀获益的证据较多。

     多因素回归分析发现,患者发病前常规使用他汀是良好侧支循环建立的独立预测因素。亦有研究证实,对超急性期缺血性卒中,在卒中前应用他汀与早期再灌注和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分改善相关。另有研究显示,卒中发作前就使用他汀者血管侧支开放程度较非他汀治疗组高,且应用他汀是卒中后侧支循环开放的独立影响因素,可减小梗死灶容积并改善临床预后。因此,要注意筛选高危ICAS患者,积极予以他汀治疗。共识建议,应根据不同病变情况给予个体化治疗。

     总之,侧支循环对ICAS的进展、治疗和预后有重要影响,恰当评估脑侧支循环有助于制订个体化管理方案。他汀可实现对ICAS的多重获益,有效促进侧支形成并稳定、逆转ICAS,最终改善预后。

     无症状性ICAS的病程和治疗决策

    

     高山教授

     高山教授对无症状ICAS的概念及诊治进行了解析。我国有一项研究对200例无症状性大脑中动脉(MCA)狭窄患者随访38个月发现,卒中或TIA累计发生率为3.8%,MCA狭窄相关卒中3年累计发生率为1.5%。

     另一项研究中,MCA狭窄相关年卒中风险为1.4%。研究提示,无症状性MCA狭窄患者卒中风险相对较低。对WAISD研究的分析发现,症状性ICAS患者合并无症状性ICAS的比例高,但后者发生卒中的风险很低。究其原因,无症状性MCA狭窄的微栓子(MES)检出率极低,即斑块稳定。因此,基于极低的卒中风险,目前并无国际指南建议对该类患者行支架置入治疗。

     如何治疗无症状性ICAS?高山教授指出,要控制危险因素,可考虑阿司匹林、他汀和降压药物(血压升高时)。强化他汀治疗用于症状性ICAS的证据充分,是否可用于无症状性ICAS?要判断病因是否为动脉粥样硬化,如果是并且LDL-C>100 mg/dl,要启动他汀治疗。

     病例实战:论血脂达标在预防CAS和CEA再狭窄的重要性

    

     张力三教授

     张力三教授从2例精彩病例谈起,探讨了血脂管理和他汀预防颈动脉支架置入术(CAS)和颈动脉内膜切除术(CEA)再狭窄的作用。

     1例行右侧CAS的患者,术后应用氯吡格雷、阿司匹林(至术后3周)、瑞舒伐他汀(20 mg应用2个月,LDL降至1.7 mmol/L,减量至10 mg)。随访2年无再次血管性事件发生。另1例2年前行双侧CAS,术后服用阿司匹林+氯吡格雷,1年前停用阿司匹林和他汀。2个月前发现颈内动脉及右锁骨下动脉狭窄,行CEA,术后予氯吡格雷(75mg qd)、瑞舒伐他汀(20 mg),同时控制血压,随访半年无血管性事件。基于这2例病例,张力三教授进行了进一步思考和辨析。

     关于再狭窄发生率,CREST研究再分析显示,CAS和CEA术后分别为6.0%和6.3%(P=0.58)。在另一项新近发表的荟萃分析中,CEA发生再狭窄的风险低于CAS,1年时发生率分别为3.6%和7.4%,2年时为5.0%和6.6%。

     再狭窄的危险因素有哪些?CREST研究再分析发现,女性、糖尿病和血脂异常是CAS和CEA后发生再狭窄或闭塞的独立预测因素,吸烟可预测CEA后再狭窄发生率增加。

     对于改善血脂对再狭窄的影响,张力三教授回顾了一项研究,指出他汀治疗与解剖性事件(再狭窄和血栓形成)风险降低(OR=0.15)相关。我国亦有研究证实,CAS后坚持服用他汀可减少再狭窄发生(3.03%对33.33%)。在近期发表的一项研究中,对于CEA患者,他汀治疗与再狭窄发生率降低独立相关(HR=0.52)。

     张教授强调,CAS和CEA后均可能发生再狭窄,CEA再狭窄发生率较低,危险因素包括血脂异常、糖尿病、女性、吸烟(尤其是CEA)等。CAS发生再狭窄后,CEA可能是一种可靠选择。应用高强度他汀使血脂达标可能是预防CAS和CEA再狭窄的重要策略。(晓媛 整理)

    

    

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