【ESC2015】霍勇教授专访：前途多光明，新型口服抗凝药之最新进展
2015/9/7 中国医学论坛报

    

     伦敦时间8月30日上午，北京大学第一医院霍勇教授在欧洲心脏病学会(ESC)2015年会现场接受了《中国医学论坛报》等媒体的采访，畅聊新型口服抗凝药(NOAC)的疗效、安全性及其真实世界数据之最新发现。

    

     霍勇教授

     Q1:NOAC作为心血管新药研发领域的一大亮点，大型临床研究目前已证实，NOAC预防脑卒中的疗效不劣于华法林。请您介绍一下NOAC的药理学特点，以及相关临床研究在设计和结果上的差异。

     霍勇教授：总体而言，从循证医学角度，NOAC的有效性和安全性相比华法林的确具备一定优势，当然NOAC的个体药理特性不同。从疾病防治角度，房颤是脑卒中重要的独立危险因素，抗凝治疗是房颤患者卒中预防的关键问题及核心策略，因此NOAC的研发问世具有重要意义，目前脑卒中已是我国居民居首位的致死因素，由此NOAC对于我国患者更是意义重大。

     几十年来的数据显示，我国房颤患者的疾病筛查率、疾病知晓率和抗凝治疗率均非常低。尽管我们做了许多推动工作，但效果非常有限。华法林在用药过程中监测困难，出血并发症也不能完全避免。NOAC可为房颤抗凝、预防脑卒中起到非常重要的作用。

     阿哌沙班、利伐沙班、达比加群的疗效均不劣于华法林，但就出血并发症的发生而言，美国的真实世界数据显示，在所有NOAC中，阿哌沙班出血风险较低。尤其是在本届ESC年会上，阿哌沙班真实世界研究结果揭晓，证实其在疗效优于华法林的同时出血并发症也低于其他NOAC。

     Q2：依从性或不方便性限制了华法林的临床应用，相比而言NOAC的优势何在？

     霍勇教授：NOAC的优势体现在有效性和安全性两方面。与华法林不同，NOAC在使用过程中不需要定期进行繁琐的监测。此外，NOAC在个体间的安全性差异较小，可以固定剂量、固定用法。因此，NOAC的安全性更有保障。

     但需注意的是，不需要监测并不意味着完全不监测。对于高龄、低体重、有卒中病史、肾功能不全患者，尽管有亚组资料，但在使用NOAC时仍需要很好地评估和监测，尤其要注意出血的发生。

     Q3：NOAC的抗凝疗效和安全性是否需要评估指标？

     霍勇教授：客观讲不需要。目前，Ⅹa因子拮抗剂、Ⅱ因子拮抗剂的评估指标大部分还停留在研究层面，没有哪一项指标是基于循证医学证据推荐的。但也可以进行监测，如测定Ⅹa因子活性、在高出血风险人群中监测活化凝血时间(ACT)或部分凝血活酶时间(APTT)等，对于特殊的患者有一定临床价值，但不是常规监测项目。临床上在使用NOAC时，重要的是对患者和医生进行教育，以早期预警并及时发现出血并发症。

     Q4：NOAC发生出血并发症后，如何快速逆转？

     霍勇教授：出血并发症是非常重要的医疗问题，医生要很好判断和处理出血。尤其对于口服Ⅹa因子拮抗剂的出血并发症，目前已基本建立了一套系统的处理方法。除常规出血并发症处理外，还包括一些特殊拮抗药物的使用，包括补充Ⅹa因子，输注活化凝血因子Ⅶ以及凝血酶原复合物等，都可以有一定作用。新型口服抗凝药的特异性拮抗药物已经进入临床试验阶段。然而，对于出血问题临床上最重要的仍是预防。

     Q5：年龄较大或肾功能不全的患者使用NOAC应该注意什么？

     霍勇教授：在药物推荐中根据不同的肾功能有减量或慎用的提示，这在不同的药物中是不同的。NOAC尤其是Ⅹa因子拮抗剂需经肾脏代谢，但用于肾小球滤过率(eGFR)>60 ml/min的患者估计问题不大，对于eGFR介于30~60 ml/min的患者，需谨慎使用。高出血风险患者在调整剂量情况下慎重使用。

     Q6：今年的ESC大会上，有超过二十篇关于NOAC的真实世界研究发布，主要是来自不同国家的注册研究或者全国性数据，旨在评估真实世界中NOAC的使用情况和抗凝效果，更好地反映出NOAC在临床工作中的应用。您如何看待临床研究和真实世界研究的关系？您在临床中对这些药物的应用有何心得和体会？

     霍勇教授：在庞大的美国真实世界数据中，我们可以看到在真实世界临床环境中三种NOAC(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)的使用情况和疗效。其中，阿哌沙班的出血事件发生率较低。大样本的临床试验及真实世界数据相互补充，更充分地证明了NOAC的有效性和安全性，这类药物替代华法林是可行的。当然，还要考虑到药物的可获得性和经济成本。从整体策略考虑，在保证有效性和安全性的前提下，合理运用NOAC和华法林，更加有效地进行房颤患者的抗凝治疗。(晓铮 整理)

    

    

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