【畅享世界，美在中国】第五届中美日新国际咳嗽高峰论坛纪要
2015/9/17 中国医学论坛报
8月22日，由呼吸疾病国家重点实验室、国家呼吸系统疾病国家临床医学研究中心和广州呼吸疾病研究所主办，第一三共(中国)投资有限公司独家承办的第五届中美日新国际咳嗽高峰论坛在杭州隆重举行。本届大会特邀广州呼吸疾病研究所钟南山院士，美国麻省大学医学院、《胸》(Chest)主编欧文(Irwin)教授，新西兰奥克兰大学格兰特(Grant)教授，日本东邦大学海老原觉(Ebihara)教授，广州呼吸疾病研究所赖克方教授及南京军区南京总医院王秋萍教授担任主讲嘉宾。来自中国、美国、日本、新西兰的学者共襄盛会，积极讨论，极大促进了对国内外咳嗽诊断与治疗新进展的沟通、交流，会议通过阿斯美咳嗽学院网络同步直播，覆盖了全国24个城市。本文撷大会要点以飨读者。
慢性咳嗽高敏综合征诊治进展
钟南山院士首先对慢性咳嗽高敏感性进行了阐述。
咳嗽分为生理性和病理性两种，后者指病毒感染、环境污染、化学刺激和气道炎症等因素导致咳嗽敏感性增加。咳嗽反射弧由呼吸道神经末梢感受器、传入迷走神经、延髓咳嗽中枢和传出神经所组成。
气道炎症、香烟烟雾、上气道病毒感染和压力等因素可造成咳嗽反射弧活动增强，最终导致咳嗽敏感性增高。慢性咳嗽高敏综合征(CHS)是一类各种原因导致咳嗽敏感性增高，以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现的疾病总称。
慢性咳嗽可能为一种神经病变性疾病。喉感觉神经病变的常见病因包括上气道病毒感染和咽喉反流(LPR)。上气道病毒感染可伴随多种喉部症状，其中以咳嗽最常见。LPR诱发咳嗽的机制与反流物直接刺激、损伤喉感觉神经有关，主要表现为慢性咳嗽、咽喉异物感和黏液聚集。
咳嗽反射敏感性可通过机械刺激、喉肌肌电检测和化学物质激发加以评估。喉肌肌电图等有助于诊断喉感觉神经病变引起的慢性咳嗽。对于化学物质激发测定咳嗽敏感性，除当前应用最为广泛的辣椒素激发试验外，异硫氰酸烯丙酯激发试验亦有望成为诊断咳嗽高敏感性的补充手段。慢性咳嗽患者的咳嗽敏感性增高，其中胃食管反流和变应性咳嗽患者的咳嗽敏感性显著高于其他病因。
中国空气污染与咳嗽流行病学研究提示，咳嗽敏感性受多种因素的影响，并且空气污染与咳嗽敏感性密切相关，镇咳药物的治疗潜在靶点包括外周神经通路、中枢神经通路以及传出通路。钟南山教授指出，可采用针对外周神经通路的药物及针对中枢神经通路的药物等治疗CHS。
钟院士最后总结，针对慢性咳嗽病因的治疗大部分都可取得明显疗效，但仍有相当一部分患者诊断不明且疗效不佳，故需对其病因和疗法进行更深入研究。
不明原因慢性咳嗽：针对病因全面管理
Irwin教授指出，不明原因咳嗽为排他性诊断；只有对慢性咳嗽常见病因诊断和治疗方法进行系统评估，并充分考虑少见和罕见病因之后，才可诊断不明原因咳嗽。慢性咳嗽诊治中需对一些易犯错误提高警惕。上气道咳嗽综合征(UACS)患者可因咳嗽-咳痰综合征就诊，此时易被误诊为慢性支气管炎。鼻窦炎症状不明显时会导致UACS漏诊。
UACS在多达20%的病程期间可为“沉默性”，这也会妨碍诊断得出。临床医生应认知到哮喘可仅表现为咳嗽或咳嗽-咳痰综合征，并且吸入性药物可加重咳嗽。
胃食管反流病(GERD)可表现为咳嗽-咳痰综合征，并且隐匿性反流同样可引发慢性咳嗽。GERD需经强化治疗2~3个月才会出现咳嗽改善(赖克方教授对此提出质疑，国内患者反应要更快)，在消化道症状改善之后咳嗽仍可能无变化，不能以此排除GERD病因。阻塞性睡眠呼吸暂停等共存疾病，以及冠脉疾病药物和激素替代治疗均可导致GERD加重。当GERD为咳嗽病因时，膳食调整、避免剧烈运动和促动力治疗亦具有重要意义。当强化药物治疗失败时，手术可能有助于症状缓解。
对于真正的不明原因咳嗽，可尝试应用言语疗法、阿片类药物、局麻药喷雾、超适应证用药和超选择性迷走神经切断，但需谨记无害性为首的原则。
咽喉反流与慢性咳嗽关系探讨
王秋萍教授指出，咽喉反流(LPR)指胃内容物经食管到达咽、喉、鼻、中耳、气管和支气管所引起的临床症候群。到达咽喉部的非酸性反流为引起慢性咳嗽的重要原因。LPR的发病机理包括胃动力不足、迷走神经反射和抗反流屏障功能低下。LPR和GERD为两种独立病理的疾病；前者的病理改变在上下气道而消化系统无病理改变，后者则与之截然相反。针对LPR发病机理，可利用莫沙必利增加胃动力、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌以及外科治疗消除气体反流等方法对其开展针对性治疗。
嗜酸细胞性支气管炎诊疗进展
赖克方教授介绍了嗜酸细胞性支气管炎(EB)的诊疗和预后。EB为一种嗜酸细胞性炎症相关气道疾病，表现为慢性咳嗽、类似哮喘的诱导痰嗜酸细胞增加、激素治疗有效但无气道高反应性。中国前瞻性慢性咳嗽病因多中心调查显示，EB为位列第三的常见慢性咳嗽病因。2005年中国《咳嗽的诊断和治疗指南》将EB列为慢性咳嗽的常见病因。2006年第二版美国胸科医师协会(ACCP)指南亦将EB列为慢性咳嗽常见病因。
根据国内的健康人正常值，诱导痰嗜酸粒细胞(Eos)比例≥2.5%为EB诊断所必需。呼出气一氧化氮(FeNO)检测对诊断EB和咳嗽变异性哮喘(CVA)等嗜酸细胞炎症相关性慢性咳嗽的敏感性较低，但FeNO水平增高提示嗜酸细胞炎症相关性慢性咳嗽，FeNO检测可作为诱导痰细胞学分类检查的补充手段，但不能代替诱导痰检查。吸入糖皮质激素对EB疗效肯定，赖克方教授团队的研究发现4周的治疗复发率高，延长疗程可增加咳嗽缓解率并降低复发比例。长达10年的随访显示，EB患者的复发率高达60%，除了极少数(5.7%)发展为哮喘外，肺通气功能如第一秒用力呼气容积(FEV1.0)、FEV1.0/用力肺活量(FVC)保持在正常范围，未观察到向慢性阻塞性肺疾病(COPD)发展的现象，表明EB为独立疾病，并非哮喘和COPD的前期阶段。
百日咳和吸入性肺炎诊治思路
Grant教授提及，百日咳是一种成人和儿童均会罹患的疾病。虽经儿童期免疫接种，但百日咳仍常见疾病流行，并且在成人急性持续性咳嗽病因中约占15%，每年约有6%的成人感染百日咳博德特菌。百日咳博德特菌可由成人传播至婴儿，并且成人为至少为50%百日咳患儿的传染源。百日咳为传染性最强的疾病之一，但可通过疫苗接种预防。对于咳嗽超过两周的患者，均应考虑到百日咳诊断。确诊百日咳后应利用大环内酯类抗生素预防传播。
Ebihara教授指出，在老年患者中吞咽反射和咳嗽反射减弱可导致“沉默性”误吸，进而引发吸入性肺炎，持续性微误吸则可引发慢性炎症。在无吸入性肺炎的老年人群中仅咳嗽冲动受损，吸入性肺炎老年患者则出现咳嗽冲动和咳嗽反射双重受损。红酒、酸辣素刺激口腔等方式有助于维持咳嗽反射。口腔护理可通过改善吞咽反射和咳嗽反射敏感性而降低老年人肺炎发病率。
小结
在此次论坛中，与会专家针对慢性咳嗽的不同病因进行了深入阐述，并提供了具有针对性的诊断、治疗方案，相信随着新知识、新方法不断地被推广，更多患者将从中获益。(幽草)
本版摘自《中国医学论坛报》2015年9月17日A12版
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