多学科专家共议脓毒症诊疗新进展 ——第十三届脓毒症高峰论坛现场报道
2015/9/22 中国医学论坛报

    

     脓毒症是由感染诱发的全身炎症反应综合征,是人类十大死因之一。自2001年,欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”以来,我们攻克脓毒症的征程即从未停止。7月18日~19日,由卫生计生委医药卫生科技发展研究中心主办的第十三届脓毒症高峰论坛在羊城广州隆重召开,脓毒症高峰论坛由盛志勇院士等专家于2005年创办,为我国脓毒症领域集多学科力量的高端学术交流平台。

     本届论坛由呼吸疾病国家重点实验室钟南山院士担任大会主席,由第三军医大学野战外科研究所王正国院士、山东省肿瘤医院于金明院士、第二军医大学附属长海医院夏照帆院士担任共同主席,中山大学附属第一医院管向东教授、广州医科大学附属第一医院陈荣昌教授和黎毅敏教授、广州军区广州总医院霍枫教授担任论坛执行主席,以“Against Sepsis, Our Dream(攻克脓毒症,我们的梦想)”为主题。

     大会汇聚了重症、急诊、呼吸、普外、烧伤等多个学科的研究力量,逾800多位临床医生,共同分享了脓毒症诊疗新进展,探讨了当前临床实践中脓毒症治疗的方法、困惑及未来发展方向。正如王正国院士所讲,抗击脓毒症是一场没有硝烟的战争。这次会议汇聚多学科专家共同分享抗击脓毒症的新进展,传递了实用信息,为攻克脓毒症作出了贡献。现撷取会议部分内容与读者共享。

     主会场:脓毒症诊疗新进展及新理念

    

     大会主会场可谓“大家云集”,会议在东南大学附属中大医院邱海波教授、黎毅敏教授、管向东教授、中国人民解放军总医院姚咏明教授的主持下,钟南山院士、王正国院士、于金明院士、夏照帆院士、加拿大多伦多大学张海波教授及邱海波教授六位讲者分享了脓毒症领域的新进展。

     病毒感染诱发的脓毒症

     病毒感染是诱发脓毒症的常见病因,钟南山院士介绍,由病毒引起的脓毒症同样也可表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、全身炎症反应综合征(SIRS),甚至出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。而近年来,急性病毒性传染病相关的病死率居高不下,而患者死亡的主要原因多数为SIRS或MODS。

     研究者对病毒感染诱发脓毒症的发生发展机制进行了探索,发现宿主的以下几个方面的病理生理异常值得我们关注。①高细胞因子血症。研究表明,感染早期的细胞因子活性升高(特别是IP10)可能是启动严重急性呼吸综合征感染期间免疫介导肺损伤的关键事件。②补体C5a过度表达。多项研究表明,补体C5a分子是急性感染、炎症早期出现的最强因子,被公认为广谱炎症放大器(2~10倍)。2009年的一项研究显示,H1N1感染患者血清C5a水平升高。③病毒感染诱发细菌感染。实践证实,较高比例的病毒感染患者可能合并细胞感染,新近研究表明,流感神经氨酸酶通过增加宿主细胞受体TGF-β的表达导致细胞共感染。这些发现为制定有效的脓毒症防治策略提供了支持。

     目前病毒诱发脓毒症的干预措施主要有病毒中和抗体、抑制细胞因子血症、逆转脓毒血症的免疫抑制、C5a抗体、重症病毒感染时同时应用抗生素及中医药治疗。其中,血必净是中西医结合治疗脓毒症的产物,其通过清热解毒、扶正固本、活血化瘀起到治疗脓毒症的作用。

     攻克脓毒症,我们在路上

     我国签署世界脓毒症日宣言 脓毒症是严重创伤常见的并发症和主要致死原因,王正国院士介绍,当前随着人口老龄化和新生儿增加、有创操作、耐药致病菌、高危手术增加等,脓毒症发病率不断增加。

     2012年全球脓毒症联盟(GSA)将每年的9月13日定为世界脓毒症日,在全球第一个世界脓毒症日,我国病理生理学会危重医学专业委员会等8个学术组织在北京联合召开了世界脓毒症日的中国启动仪式,并签署了世界脓毒症宣言,力争在2020年达到以下5项关键目标:①脓毒症发生率下降20%;②实施并完善早期诊断和标准化急救处理策略,进一步提升公众及专业人员对脓毒症的了解与认识;③力争将儿童和成人脓毒症患者的存活率较2012年提升10%;④所有脓毒症患者均能得到最适当的康复训练;⑤建立起全球及地区性的脓毒症注册管理系统。

     自噬与脓毒症肺损伤防治 近年来,越来越多的证据表明,自噬与脓毒症急性肺损伤之间存在密切关系,夏照帆院士指出,肺细胞在受到缺氧等刺激后,引起内质网应激即可启动自噬。事实上,内质网应激是肺细胞自噬清除胞内有害蛋白蓄积物的主要途径。脓毒症肺损伤后主要通过线粒体损伤途径、Nrf2-p62途径、氧化应激途径、TRL4-TRIF/p38途径启动自噬,而研究表明,自噬可有效减轻脓毒症导致的肺损伤。因此,增强肺细胞自噬可能是防治脓毒症肺损伤的有效途径,如通过药物消除mTOR对自噬的抑制、用活化蛋白C激活自噬、通过自噬调节蛋白诱导自噬等。

     但总的来说,自噬与脓毒症肺损伤发生的关系仍有待更深入的研究,而目前基于调控自噬达到治疗脓毒症肺损伤的药物尚处于研发阶段,未来我们们还有很多工作需完成。

     个体化与精准治疗 在本届脓毒症高峰论坛上,于金明院士以“个体化与精准治疗 ”介绍了当今肿瘤治疗的发展趋势,同时也强调肿瘤放疗后对机体炎症的损伤,于院士讲到其团队正在开展“血必净对鼻咽癌病人放疗后引发的口腔黏膜损伤的研究”,给危重症、呼吸、烧伤等领域的与会者较多启发。

     严重感染——正在发生的改变

     报告伊始,邱海波教授即同与会者一同回顾了脓毒症概念发展的历史。1991年,脓毒症概念(Sepsis 1.0)被明确提出,即感染引起的全身炎症反应。这一概念的提出对人们认识脓毒症具有里程碑意义,使临床医生知道对于感染不仅要关注感染本身,而且要重视机体反应(如SIRS)。虽然Sepsis 1.0的提出具有重要意义,但其诊断标准过于敏感。

     鉴于此,临床需要一个更加准确、特异性更高的脓毒症标准,于是,2001年华盛顿会议提出了脓毒症诊断不仅应关注感染、全身反应,还应关注器官功能障碍(Sepsis 2.0)。令人遗憾的是,这一标准过于复杂,在临床应用中很难落实。因此,脓毒症概念的再次更新(Sepsis 3.0)呼声越来越高,这一次的概念可能会强调与感染相关的严重器官组织损伤,让我们共同期待。

     对于脓毒症的治疗,邱教授重点强调了规范化,对临床指南的依从性,这可影响患者的病死率。在我国,虽然应紧跟国际前沿,但强化临床规范治疗仍是当前实践中的基础工作内容。

     对于近年来抗感染策略的变化,邱教授总结了3点,即早期微生物导向、临床药学导向及免疫代谢导向的抗感染治疗应是未来发展的方向。他指出,单纯强调抗生素早期、广覆盖并不能解决所有问题,病死率并不一定会有效降低。重症患者药代动力学改变、肾功能减退或亢进、白蛋白水平降低等因素均会影响抗生素治疗的有效性,因此,今天的抗感染治疗不仅需微生物导向,同样还需临床药学导向。另外,免疫及代谢对脓毒症治疗疗效的影响也越来越受到重视,是抗感染策略制定时需考虑的。

     张海波教授则结合国外实践经验分享了其对脓毒症这一概念的理解,他同样指出了目前脓毒症概念的不足之处,新的概念不仅应包括感染本身,还应涉及患者情况(年龄、性别、伴随疾病等)、宿主反应(器官、各器官间及器官对干预措施的反应),更加强调个体化。

     此外,张教授还分享了脓毒症治疗可能的新药物靶点。近年来,研究表明,骨髓间充质干细胞(MSC)具有抗炎、抗凋亡和免疫调节等作用,可减轻内毒素引起的急性肺损伤,改善肺功能,提高生存率,为急性肺损伤治疗提供了新的方法与思路。 MSC细胞因子(IL-1ra、TSG-6、IGF1和前列腺素E2)旁分泌、抗微生物(吞噬功能、产生脂质运载蛋白-2和LL-37)、产生微泡(可能在减少炎症器官损伤具有作用)及线粒体转运(Mitochondrial transfer)等通路可能均是潜在治疗靶点。

     分会场撷粹

    

    

     重症与急诊专场

     该会场在广东省人民医院曾红科教授、广州军区广州总医院苏磊教授和广州医科大学附属第一医院黎毅敏教授的主持下,中山大学附属第一医院管向东教授、中国医科大学附属第一医院马晓春教授、武汉大学中南医院李建国教授和姚咏明教授、清华大学长庚医院王仲教授、《中华危重病急救医学》杂志编辑部李银平主任分别就感染性休克早期干预;关于脓毒症现代一些思考;感染引发的全身性反应的认识;脓毒症及其炎症调控、免疫功能障碍;医患沟通;重症科研与论文等话题进行了报告。

     其中,管向东教授指出,对于感染性休克的诊疗当前还应强调规范化,这包括了两个方面,如何对患者进行早期监测(根据临床指标、组织灌注相关指标和血液动力学指标)和有效治疗。治疗包括了早期复苏、综合措施和液体治疗。在综合措施方面,管教授特别指出,我国传统中成药可能会大有作为。

     王仲教授带来的医学人文报告——“‘叙事医学’架起医患沟通的桥梁”给重症与急诊专场会议增添了一抹清新,所讲内容引起在场所有听会者深思。王教授指出,早些时候的重症监护病房(ICU)在患者心中是一个神秘可怕的地方,在医生心中是有一群神秘能干人员的地方,那里的患者病情危重,那里有高端的医疗设备和医护团队。但ICU布满的各种监护仪、生命支持设备,使医护过于注重医疗数据所反映出的患者问题,而忽视了患者的感受和心理,这里的患者更像是一台机器。

     但医学人文强调即使我们不能挽救患者的生命,也要保证患者治疗的无痛、舒适性和尊严,因此,要建立起人文的急诊科与ICU,我们的医护人员就应该更多地体会患者的感受,学会“讲故事”和“听故事”,即叙事医学所注重的,这样才能架起医患和谐的桥梁。

     呼吸专场

     在本次大会的呼吸专场中,广州医科大学附属第一医院陈荣昌教授、天津医科大学总医院陈宝元教授、中国人民解放军总医院解立新教授任专场主席,广州医科大学附属第一医院黎毅敏教授、浙江大学医学院附属第二医院沈华浩教授、中国人民解放军总医院解立新教授、复旦大学附属中山医院宋元林教授、南方医科大学南方医院蔡绍曦教授、中国科学院上海药物研究所李川教授和《胸部疾病杂志》编辑部曾广翘主任就脓毒症抗感染、抗炎治疗、肺损伤和脓毒症预后相关研究进展、中医中药及激素在脓毒症治疗中的应用及《胸部疾病杂志》中国SCI杂志情况等进行分享。

     脓毒症急性肺损伤是临床常见的危重病之一,沈华浩教授对近年来研究提示的急性肺损伤治疗可能靶点进行了介绍,包括MSC、ACE2及mTOR-细胞自噬等。另外沈教授还报告了瑞舒伐他汀、辛伐他汀、MSC及机械通气治疗ARDS相关临床研究结果,为与会者总结了当前ARDS治疗的最新进展。

     目前,中医中药在抗炎治疗中作用受到了越来越多研究者的关注,宋元林教授介绍,高通量药物筛选技术的发展为中药开发提供了便利,是中医新药研发的技术基础。而在中医病机理论方面有许多的知识值得大家思考,如肺与大肠相表里。中医认为肺运化空气,大肠主传导,变化水谷,即两者存在相互联系。研究已证实,脓毒症患者可出现肠道通透性增加,肠内细菌移位至呼吸道。而多种中药具有明确的抑菌作用。

     由白春学教授牵头开展的血必净治疗重症肺炎前瞻性、多中心临床研究的中期结果(n=500)表明,血必净注射液可有效降低重症肺炎死亡率、快速改善患者高热状态和各凝血指标、降低MODS、SIRS及肺损伤评分、控制炎症反应、降低C反应蛋白、缩短患者住院时间、减少机械通气时间和抗生素使用时间,且无肝肾功能损害等不良反应,具有较高安全性,是治疗重症肺炎的有效药物。

     蔡绍曦教授则报告了糖皮质激素在脓毒症休克中的应用,她指出,指南推荐小剂量糖皮质激素,但需关注剂型和疗程选择。寻找识别指导脓毒性休克糖皮质激素治疗获益的生物标志物是当前工作的重点。此外,精准医疗成为热点,对不同病因患者进行分层研究,进一步探讨糖皮质激素的作用;分子靶向治疗等均是需重点探索的方向。

     外科专场

     外科手术围术期感染的控制与患者预后显著相关,本次大会的外科专场在北京大学人民医院冷希圣教授和广州军区广州总医院霍枫教授主持下,哈尔滨医科大学附属第一医院姜洪池教授、上海东方肝胆外科医院杨甲梅教授、中国人民解放军总医院卢实春教授、中山大学孙逸仙纪念医院王捷教授、霍枫教授及《中华医学杂志》编辑部陈新石主任分别就各类外科手术如脾切除、复杂性肝癌手术、胰头癌全系膜切除术、拯救性肝移植术的临床实践及围术期处理、医学科技创新与科研论文等话题进行深入探讨。

     杨甲梅教授介绍,对于可手术切除的复杂肝细胞癌(HCC),手术治疗的疗效优于其他治疗手段,良好的术前肝功能和营养状况是降低术后并发症的基本条件,合理运用血流阻断是提高手术安全的有效措施之一。数据统计显示,5%~13%的肝外科手术患者会并发脓毒症,卢实春教授在报告中以两个具体病例为引子,同与会者分享了其对肝外科围术期脓毒症的处理原则。卢教授指出,肝外科手术后易并发脓毒症可能与患者基础疾病、术前合并其他疾病、手术打击、术后免疫抑制剂应用有关。临床医生应根据患者具体情况对围术期感染进行筛查和预防,注意术中操作以减少脓毒症发生。

     对于脓毒症的治疗,早期复苏目标导向治疗(EDGT)、病原菌诊断、抗生素治疗及控制感染源均非常关键。

     另外,卢教授还提了几点重要内容。①危重患者应提早治疗,避免器官损害和休克;②切忌单纯对症治疗,如对于低灌注诱发的乳酸酸中毒患者若pH≥7.15,反对出于改善血流动力学或降低升压药物需求的目的应用碳酸氢钠治疗。③严重感染患者应用抗生素应强调早期、广覆盖,先“重拳出击”,再应用降阶梯策略;④当中心静脉导管是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时,应当在建立其他血管通路后立即拔除可疑静脉导管。

     正如钟南山院士所讲,脓毒症并不是靠一个科室或一个学科即能解决的,需要多学科协作,一同为抗击脓毒症奋斗。脓毒症高峰论坛这一学术会议自创办以来即致力于促进国内同行间的学术交流与分享,传递脓毒症诊疗相关最新进展及理念,极大地提升了我国临床医生对脓毒症的认知水平和临床诊疗水平,不仅惠及了患者,也造福了社会,值得我们为其点赞。(寒林 整理)

     摘自《中国医学论坛报》8月27日A8-A9版

    

    

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