中国餐后血糖管理20年庆典报道（2）
2015/9/26 中国医学论坛报
郭晓蕙教授：患者教育与患者管理
众所周知，任何疾病的管理都是医生与患者共同参与的，教给患者如何进行管理好自己的疾病极为重要，而对于糖尿病这一与患者饮食等日常生活关系密切的疾病来说，这显得尤为关键。北京大学第一医院郭晓蕙教授同与会者分享了这一主题报告内容。
报告开始前，郭教授在现场与3位糖尿病患者进行了对话，请他们分享了自己糖尿病管理“秘方”。3位患者均为老年人，糖尿病病程最少15年，从他们的谈话不难得出，好的糖尿病管理与患者对疾病的良好认知、好的自我管理(包括运动、饮食)及合理的治疗是分不开的。而这些都是基于良好的糖尿病管理教育。
我国糖尿病教育的重要性
流行病学数据提示，我国糖尿病控制现状不佳，不仅糖尿病知晓率和治疗率分别只有30.1%和25.8%，且在治疗有患者中，只有约1/3的患者血糖控制达标。究其达标率低的根源，与患者运动治疗、饮食疗法、药物治疗、血糖监测及糖尿病教育这“五驾马车”管理均不理想有关。而这些均是患者管理教育的重要内容。虽然近年来，中华医学会糖尿病学分会(CDS)在糖尿病教育管理方面进行了大量工作，但我国传统的糖尿病教育与国外存在较大差距，存在多种问题，现状堪忧，且糖尿病教育对患者血糖和自我管理行为的改善作用无法长期维持。因此，我国糖尿病教育依然任重而道远。
糖尿病教育理念与时俱进
既往多项国外研究显示，为了维持有效的自我管理行为改变，需要向患者提供更多的支持和随访，糖尿病自我管理支持(DSMS)的作用日益受到重视，这在2014年美国糖尿病教育者协会(AADE)/ADA发布的《糖尿病自我管理教育与支持国家标准》更新中得到了更进一步的体现，其建议将糖尿病自我管理教育更新为DSMS，要求在患者接受教育前后为其提供实施和维持自我管理行为的活动与支持，包含行为、教育、社会心理及临床4个方面。这表明，糖尿病患者教育不再是单纯的教育，其在时间维度上更侧重于后续随访，在教育内容维度上更侧重于个体化问题解决、生活方式干预，心理行为支持；形式上更多引入了信息网络技术、社会资源等。研究已证实，DSMS可进一步改善糖尿病教育后患者的血糖控制以及治疗结局。而移动医疗/网络技术的发展为糖尿病教育带来更多可能和机会，未来值得期待。
中国糖尿病教育中的企业和社会参与
中国糖尿病教育和管理需要多方参与，拜耳公司自2006年起开展了多项糖尿病教育相关项目，如“5678血糖好管家”等，后续将继续推动DSMS发展，持续投入并实现多方获益。
童南伟教授：糖尿病预防
2015年4月，大庆研究23年随访结果发表，其结果表明，即使是进行了干预，糖尿病患者的寿命比正常人缩短了11年，其中CVD是我国糖尿病患者的主要死因，并且50%为大血管病。因此，糖尿病一级预防至关重要，四川大学华西医院童南伟教授对糖尿病的预防进行了报告。
为什么IGT的干预如此重要？
研究表明，在糖尿病前期，伴随着OGTT 2小时血糖(OGTT 2hPG)的迅速上升，胰岛β细胞功能已迅速下降，IGT阶段被认为是理想的干预节点。2004年，我国学者对656例糖尿病前期患者随访2年，结果发现IGT(空腹血糖<6.1 mmol/L，2hPG≥7.8 mmol/L但<11.1mmol/L)转化为糖尿病的风险显著高于空腹血糖受损(IFG：空腹血糖≥6.1 mmol/L但<7.0 mmol/L；2hPG<7.8 mmol/L)。如果将IGT和IGT+IFG统称为糖尿病前期，对于这部分患者，如不及时干预，我国每年将有15.7%进展为糖尿病。另外，发表在《柳叶刀》的一项研究表明，糖尿病诊断前2年是IGT患者CVD风险快速上升的拐点，《中国成人2型糖尿病预防专家共识》强调，糖尿病前期是CVD发展一个“分水岭”，是对糖尿病前期患者进行有效管理的预防糖尿病的关键。
IGT如何进行干预？
大庆研究显示，尽管进行生活方式干预，仍有半数IGT患者进展为糖尿病，而国内外指南均推荐，生活方式干预不够时应积极采用药物干预。STOP-NIDDM研究证实，在生活方式干预基础之上，阿卡波糖显著降低IGT患者糖尿病风险，改善心血管预后，2013欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲糖尿病研究学会(EASD)指南指出，具有IGT人群心血管获益证据的降糖药物目前仅推荐阿卡波糖，而阿卡波糖用于糖尿病前期也同样得到了最新美国临床内分泌学会(AACE)指南的推荐。对于阿卡波糖干预对IGT人群心血管终点的影响，ACE研究会给我们答案。
邹大进教授：中国证据与中国声音
报告开篇，第二军医大学附属长海医院邹大进教授用“实践是检验真理的唯一标准”强调了中国证据对于我国糖尿病防治的重要性，其有助于解决我国糖尿病防治中的“主要矛盾”，实现我国糖尿病的“精准医疗”。
糖尿病中国特点
总结我国糖尿病的特点如下。①我国糖尿病患者人群数量居全球第一，且目前患病率逐年增加；②东西方人群饮食结构不同，中国人群主要以碳水化合物摄入为主；③东西方2型糖尿病(T2DM)患者发病机制存在差异，东方T2DM患者以β细胞功能受损为主；④与西方人群相比，东方T2DM患者血糖特点主要以餐后血糖升高为主；⑤我国T2DM患者的并发症患病率高。基于国人患者特点与西方患者的差异，需要走具有“中国特色”的糖尿病管理道路。也正是因为这一点，糖尿病领域的“中国之声”在国际上也格外受到重视。杨文英教授开展的第一项头对头比较阿卡波糖与二甲双胍治疗中国新诊断T2DM患者疗效的大型研究——MARCH发表在《柳叶刀》子刊，并获得国际同行的高度认可。继MARCH研究发表之后，国外学者对中国糖尿病的关注进一步增加，《柳叶刀》再次邀约中国专家发表了一系列有关中国糖尿病特点的文章，这表明了制定符合中国T2DM患者特点的防治策略至关重要。
糖尿病治疗的中国策略
调查数据表明，与西方国家不同，α-糖苷酶抑制剂(AGI)阿卡波糖在中国应用更为广泛，对于其中原因，这主要是因为阿卡波糖的作用特点与我国糖尿病人群特点相契合，其延缓碳水化合物的吸收，着眼于餐后，有效降糖，同时还可改善胰岛β细胞功能，降低心血管事件风险。
事实上，阿卡波糖在我国人群中积累的临床循证证据也强有力地说明了上述这一点。MARCH研究表明，在新诊断T2DM患者中，阿卡波糖与二甲双胍降糖疗效相当，在降低餐后血糖、体重方面显著优于后者，同时还可节约内源性胰岛素的分泌。此外，还有荟萃分析显示，基于中国的饮食结构，在中国T2DM人群中，阿卡波糖的疗效及在减重方面的优势显著优于西方。
因此，我国指南也充分认可阿卡波糖在我国的应用地位，2013年中国2型糖尿病防治指南将其列为一线备选的首选药物。
但这些仍不是终点，研究者仍在探索阿卡波糖在更多领域的潜在作用，这将为其临床应用提供更多的证据。(寒林 整理)
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