胆汁反流相关疾病专题研讨会议报道
2015/9/28 中国医学论坛报
2015年9月3日，中华医学会消化病学分会主办的第十五次全国消化系病学术会议召开期间，来自天津医科大学总医院的王邦茂教授和北京大学第三医院的丁士刚教授围绕“胆汁反流疾病”相关内容进行了学术报告。现总结专家报告主要内容与读者分享。
胆汁反流危害和防治
讲者：天津医科大学总医院消化科王邦茂教授
王邦茂教授
我国学者李兆申和柯美云的研究分别显示，我国反流性食管炎(RE)患者中70.6%存在胆汁反流，RE发病率约为1.92%。据此估算，我国成人仅食管胆汁反流的人数就高达1410万例(13亿×80%×1.92%×70.6%)。
胆汁反流的检查及评价方法包括内镜、病理、同位素检查、24h动态pH监测、胆红素测定、多通道腔内阻抗及pH监测。其中，胆汁反流的内镜下表现为胃黏液湖(有黄色或绿色胆汁染色)、胃黏膜有胆汁染色。同位素检测曾被认为是胆汁反流检测的“金标准”；胃内24h动态pH监测易受饮水、进食等影响，单独诊断准确性差；Bititec2000便携式胆汁监测仪是检测胃内胆汁反流的可靠手段；多通道腔内阻抗pH监测(MII-pH)可检测反流物的性质和成分。
胆汁反流的相关疾病包括食管疾病[胃食管反流病(GERD)、反流相关食管外疾病、Barrett食管、食管腺癌]、胃部疾病(萎缩性胃炎和肠化生、胃癌、幽门螺杆菌感染)以及结肠癌等。有研究显示，近1/3的GERD患者经质子泵抑制剂(PPI)治疗无效，胆汁反流为重要原因，多数Barrett食管和重度食管炎患者为酸及胆汁混合反流，这对食管损伤最为严重。此外，多项研究均显示，胆汁反流可促进Barrett食管的发生发展。Barrett食管患者常规应用PPI抑制反流，但食管腺癌仍持续增加，根据动物实验等相关研究结果，胆汁反流此过程中可起到加速作用。另有一项荟萃分析显示，胆结石存在可增加患结肠腺瘤的风险。
胆汁反流的防治包括改善生活方式(减肥、抬高床头、戒烟酒、避免暴饮暴食、清淡饮食、适当休息)、药物治疗[抑酸剂、促动力剂、黏膜保护剂、胆汁吸附剂、熊去氧胆酸(UDCA)、益生菌等]以及手术治疗(内镜下胃食管折叠术、磁环治疗、生物反馈训练、电刺激治疗等)(图1)。
图1 胆汁反流的治疗方式
其中，促胃动力药可促进胃排空，调节胃-幽门-十二指肠运动协调，减少胆汁在胃内的停留时间，促进反流入胃的十二指肠内容物排空。多潘立酮联合铝碳酸镁治疗能有效改善胆汁反流性胃炎患者的临床症状，减少其胆汁反流的时间和次数，具有临床使用价值(图2)。服用UDCA后，胆汁中脱氧胆酸和石胆酸的浓度相对减少，可减轻胆酸对胃黏膜的损害；临床试验表明，UDCA可改善胆汁反流性胃炎症状，增加溶解胆石疗效，降低胆囊结石碎石治疗后复发率。另有研究显示，UDCA能够预防Barrett食因胆汁反流导致的DNA损伤和NF-κB的活化，并能够预防胆汁反流导致的食管腺癌。
图2 多潘立酮单药(对照组)及多潘立酮联合铝碳酸镁治疗胆汁反流性胃炎的疗效
胆汁反流与胃黏膜损伤
讲者：北京大学第三医院丁士刚教授
丁士刚教授
抗胆汁反流的生理性屏障主要包括上消化道括约肌的闸门作用、上消化道动力功能和上消化道管壁的屏障作用。十二指肠胃反流(DGR)的形成机制主要为壶腹括约肌功能紊乱、幽门括约肌关闭不全或持续开放、胃十二指肠动力减弱和不协调、高位肠道梗阻、腹内压上升其他因素，如恶心和呕吐以及手术(胃大部切除术后)等。
胆汁反流广泛存在于上消化道，20.9%的解剖结构完整的胃炎患者和79%的糜烂性食管炎患者可存在胆汁反流，并与功能性消化不良、胆汁反流相关胃炎、消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃食管反流病、胃癌等诸多种上消化道疾病的发病相关(图3)。
图3 胆汁反流与诸多上消化道疾病的发生相关
胆汁反流(胆汁酸)对胃黏膜存在明确的的损害，其机制尚未完全明确。胆汁反流所致胃黏膜病理学损害(图4)可能表现为：①小凹增生，但程度不严重；②固有层平滑肌纤维增生及间质水肿；③固有层血管扩张及淤血。
图4 胆汁酸对胃黏膜损伤的组织病理学表现
对于非手术胃，迪克逊(Dixon)评分≥7分可能提示存在胆汁反流相关性胃黏膜损伤，是否有助于原发性胆汁反流性胃炎诊断，尚需进一步研究。此外，胃窦、胃角和胃体部黏膜胆色素沉积的腺体数可以应用于胆汁反流对胃黏膜损伤程度的评估。离体细胞实验亦证明，胆汁酸导致胃黏膜上皮细胞的明显损伤，而应用铝碳酸镁对损伤有确切的预防和保护作用。(王姗整理)
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