以奥美沙坦为基础，优化高血压患者血压管理
2015/9/29 中国医学论坛报
作者：复旦大学附属华山医院心内科 李勇
李勇教授
奥美沙坦作为新一代血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类降压药，在大量循证医学研究的推动下，临床应用获得了巨大发展。无论是单药应用还是联合应用，都表现出更强效的降压优势以及良好的靶器官保护作用，极大地延伸了临床降压治疗方案制定的选择。
奥美沙坦单药治疗高血压伴2型糖尿病及肾功能轻度受损患者
1例75岁女性患者，反复头晕、头痛5年。患者自2年前起感觉头晕、头痛，测定血压水平为170/90 mmHg，未规律服药，血压控制欠佳。近1周，患者症状再发，伴晨起面部浮肿。查体示血压180/95 mmHg，面部轻度浮肿，其他未见异常。实验室检查示空腹血糖水平为6.8 mmol/L、糖化血红蛋白水平为7.5%、餐后2 小时血糖水平为13.1 mmol/L；血肌酐水平为151.2 mmol/L；尿素氮水平为9.5 mmol/L；尿微量白蛋白水平为152.7 mg/L。心电图显示左室肥厚。肝功能、血脂正常。诊断为高血压3级(极高危)，2型糖尿病。
对病例分析可知，该例患者为伴有2型糖尿病、肾功能轻度受损的高血压患者，尿微量白蛋白水平明显上升。因此，根据2010版《中国高血压防治指南》的推荐，高血压合并糖尿病，并伴有微量白蛋白尿的患者应首先考虑ARB，因为与β受体阻滞剂相比，ARB对糖脂代谢的影响小，且其对血管紧张素(AT1)受体有直接抑制作用，也有较好的肾脏保护、降低尿蛋白等作用。
因此，给予患者奥美沙坦20 mg，1次/日。3个月后复查，患者的头晕症状改善，面部浮肿消失，血压控制在120~130/70~80 mmHg，血肌酐131.2 μmol/L；尿素氮8.9 mmol/L，尿微量白蛋白12.3 mg/L。
奥帕瑞尔(Oparil)等的研究显示，与氯沙坦50 mg、缬沙坦80 mg、厄贝沙坦150 mg每日一次相比，奥美沙坦20 mg是唯一在治疗2周后就使收缩压及舒张压降幅均达到两位数的药物；治疗2周时，奥美沙坦组收缩压和舒张压降低值均较其他治疗组更显著(J Clin Hypertens 2001,3:285)。
而RADMAP研究高血压亚组分析表明，对于伴有高血压、无蛋白尿的2型糖尿病患者，奥美沙坦较安慰剂能够显著延缓新发微量蛋白尿的发生，降低微量蛋白尿发生风险23%。研究全程未有患者发生终末期肾脏疾病。
故而，该患者选择奥美沙坦治疗3个月血压控制达标，尿微量白蛋白明显改善。需继续坚持奥美沙坦治疗，长期控制血压，同时保护肾脏，减少尿蛋白。
以奥美沙坦为基础的两药联合方案治疗血压控制不佳的患者
目前指南推荐，单药治疗两周内或1个月内不能降压达标的患者，就应调整治疗方案，即增加药物剂量或应用联合治疗。联合治疗可选择具有协同作用的药物进行组合，既增加疗效，又可避免单一增加一种降压药剂量带来的不良反应的增加。根据指南，最佳的两药联合治疗方案，理想的组合是ARB与钙拮抗剂(CCB)或ARB与利尿剂的组合。ARB针对高血压发生的血管阻力机制，利尿剂和CCB针对高血压发生的容量机制，ARB与利尿剂或CCB联合发挥多重的降压疗效。
对于上述治疗策略的应用，以1例高血压病史10年的男性56岁患者为例。该患者平素未规律服药控制。周末聚会打牌情绪激动，突发头痛，继而昏迷不醒，送医院时发现血压200/130 mmHg。CT提示左侧基底节区出血，出血量约30 ml。急诊予以静脉用尼卡地平，2 h后复测血压160/110 mmHg，辅以其他对症治疗。12 h后患者苏醒。24 h后，开始改用口服氨氯地平+奥美沙坦联合降压。住院治疗1周后CT示出血已基本吸收，血压维持在140~150/80~90 mmHg。出院后，继续口服氨氯地平+奥美沙坦，血压一般维持在130/80 mmHg。
ARB BP-Outcome研究将73012例高血压随机分为奥美沙坦、氯沙坦、缬沙坦和厄贝沙坦4个ARB单药队列，并在此基础上增加了各自联合氢氯噻嗪的4个联合队列。结果显示，以奥美沙坦为基础的联合治疗方案，在超重、肥胖和糖尿病人群中降压疗效均优于其他联合治疗组，且这一优势在13个月随访期间持续存在。OSCAR研究为一项前瞻性、多中心、开放性、随机、活性药物对照研究，研究将正在接受奥美沙坦20 mg/d单药治疗的高血压患者，随机分至氨氯地平或阿折地平与奥美沙坦联合治疗组或奥美沙坦大剂量单药治疗组。平均3年的随访结果显示，奥美沙坦/CCB组与大剂量奥美沙坦组均达到了良好的血压控制，但奥美沙坦/CCB更显著降低了收缩压/舒张压，且奥美沙坦/CCB联合治疗基线有慢性肾脏疾病、2型糖尿病的患者带来更多心血管保护(Am J Med 2012,125:981)。
以奥美沙坦为基础的三药联合方案治疗两药联合血压不达标患者
指南指出，如使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物，并将第三种降压药逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。
1例患有高血压23年的61岁男性患者，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片治疗中，无不适。每次就诊时测血压波动，多在150~160/90~100 mmHg之间。后改用奥美沙坦氢氯噻嗪片+氨氯地平片治疗，2周后随访血压136/82 mmHg。继续服用奥美沙坦氢氯噻嗪片+氨氯地平片治疗6月，每月随访血压控制良好，无不适。
内特尔(Neutel)等将以奥美沙坦为基础的降压治疗分为三个阶段，每阶段疗程8周。第一阶段采用奥美沙坦20 mg/d或40 mg/d单药治疗；第二阶段加用氢氯噻嗪12.5 mg/d或25 mg/d；第三阶段加用氨氯地平5 mg/d或10 mg/d。结果提示，该治疗方案具有良好的降压疗效，患者的血压降低幅度可达33.7/18.2 mmHg。治疗24周时，1、2级高血压及全部患者的收缩压达标率(≤140/90 mmHg)比例分别为93.3%、97.5%和90%。可见，制定严格而合理的以奥美沙坦为基础的三药联合降压治疗方案对改善患者的血压达标率极为重要。
文卡塔(Venkata)等的研究也证明，以奥美沙坦为基础的强化三药联合治疗方案(奥美沙坦+氨氯地平+氢氯噻嗪)的24小时收缩压和舒张压降低显著优于两药联合组(奥美沙坦+氨氯地平)且在糖尿病患者中，最后6小时、4小时和2小时的收缩压及舒张压变化仍分别维持在-18.9/-10.9 mmHg、-19.1/ -11.1 mmHg和-19.5/-11.5 mmHg。
本版摘自《中国医学论坛报》2015年9月24日C12版
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