推进我国胸痛中心建设,加强急性心脑血管疾病救治
2015/10/20 中国医学论坛报

     2015年3月,国家卫生计生委发布《关于加强急性心脑血管疾病急救体系建设的通知》,强调将胸痛中心建设纳入国家政策。日前,在第十八次全国急诊医学学术年会期间,广州军区总医院胸痛中心秦伟毅教授介绍了我国胸痛中心的建设情况,强调规范化胸痛诊断与治疗对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源的重要意义。

     临床亟需落实急诊指南工作流程,实现及时有效诊疗

     根据2014年《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》,胸痛包括致死性胸痛和非致死性胸痛,前者是急诊最为关注的诊治对象。急诊就诊的胸痛患者中,急性冠脉综合征(ACS)高居致死性胸痛病因首位。出现胸痛症状的患者中,以冠心病、心肌梗死为主,且一半患者属于毫无征兆的急性心肌梗死(AMI),近一半AMI患者尚未送至医院即宣告死亡。

     如何在最短的时间内接诊、检查、急诊手术,建立快速有效的诊治流程是国内外公认的医学新课题。

     美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)指南推荐,患者从进入医院大门到心脏冠状动脉球囊扩张(D2B)的抢救时间应控制在90分钟以内;欧洲心脏病学会(ESC)指南建议,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者应在首次就诊后2小时内完成经皮冠状动脉介入治疗(PCI);中华医学会心血管病学分会指南指出,如诊断为STEMI,要求10分钟内完成首份心电图,30分钟内开始溶栓治疗,90分钟内完成球囊扩张。但我国患者从发病到首次医疗接触需3~4小时,仅少部分STEMI患者可在指南推荐时间内获得PCI治疗。

     规范ACS救治流程,建立危险分层概念

     ACS包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA),其中后两种类型统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。2015年,国家卫生和计划生育委员会发布的《急性STEMI患者医疗救治技术方案》制定了STEMI患者救治的规范流程。2014年《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》规范了NSTE-ACS救治流程,并对胸痛患者风险规避做出了详细说明。

     在急诊中建立ACS患者危险分层意义重大。根据2014年AHA/ACC发布的NSTE-ACS管理指南对早期风险评估推荐意见,症状提示ACS的患者应迅速评估ACS可能性,包括在到达急诊科或其他医疗机构后10分钟内完成心电图检查;在所有症状提示ACS的患者中,应在症状发作后3~6小时内连续检测心肌肌钙蛋白T(cTnT)/心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平。

     cTnT/cTnI的初检、复检和连续检测均具有重要价值,《临床实践中心肌钙蛋白的应用及注意事项》指出,cTnT/cTnI与心肌坏死范围成正相关,其升高不仅用于诊断AMI,也是评价心肌坏死严重程度极为重要的指标。当临床症状和心电图不足以诊断心肌梗死时,应连续进行cTnT/cTnI检测,如cTnT/cTnI升高符合AMI的变化规律,则可诊断。

     急性胸痛的诊疗趋势:建立胸痛中心

     胸痛中心已成为衡量AMI救治水平的重要标志之一。继美国胸痛中心协会和德国心脏病学会认证体系之后,中国胸痛中心认证体系成为国际上第三个认证体系。

     中国胸痛中心认证标准包括五大要素:基本条件与资质,院前急救系统与院内绿色通道的整合,对ACS患者的评估和救治、持续改进、培训与教育,并要求胸痛中心应配备12导联同步心电图机、床旁检测(POCT)仪、除颤仪、心电监护仪、超声心动图、胸部X线机以及信息技术的应用。其中,建立快速的床旁检测手段要求首次医疗接触后快速完成TnT、D-二聚体、N末端脑钠肽原(NT-proBNP)检测,从抽血到获得结果应小于20分钟。

     罗氏诊断为临床提供床旁检测的全面解决方案。其中,cobas? h 232心脏标志物检测仪基于罗氏独有的高敏cTnT(hs-cTnT)和NT-proBNP检测,三个步骤、15分钟即可获取准确结果。就长期预后预测的准确性而言,hs-cTnT检测可能优于hs-cTnI检测,能有效帮助实现ACS早期快速诊断。同时该心脏标志物检测仪小巧便携,可远程传输检测结果。

     此外,罗氏诊断cobas e411免疫检测平台9分钟内即可完成hs-cTnT、NT-proBNP、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(Myoglobin)、降钙素原(PCT)等检测,满足临床急诊对于疾病诊断的快速报告和诊断项目日益增加的需求。(飞燕 整理)

     本文摘自《中国医学论坛报》2015年10月15日C9版

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