2015版急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识解读启动会撷粹
2015/11/5 中国医学论坛报
《中国急救医学》杂志2015年10月刊正式发表2015版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，这是继2011版共识制定以来的首轮更新。10月31日，急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识解读启动会在杭州隆重举行。北京协和医院急诊科主任、中华医学会急诊医学分会主任委员、中国医师协会急诊医学分会会长于学忠教授担任会议主席并致开场辞。报告专家通过对新共识的讲解、急性上消化道出血的预防与处理、药物应用及病例分析等内容向与会者深入地传达了急性上消化道出血急诊诊治流程中的关键点，使与会者满载而归。
急诊科专家认真学习新共识
北京协和医院急诊科主任，中华医学会急诊医学分会主任委员，中国医师协会急诊医学分会会长于学忠教授开场致辞
2015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识解读
北京军区总医院急诊科周荣斌教授
周荣斌教授指出，共识制定专家组参照国外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况和急诊科工作特点对2011版共识进行了修订。新版共识的核心内容主要围绕急诊临床处置、二次评估、急诊临床治疗及三次评估4个方面进行展开。
对于急性上消化道出血患者，首先应进行紧急评估，包括意识判断、气道评估、呼吸评估及血流动力学状态评估，并在此基础上进行紧急处置。
大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后或初次评估病情较轻、生命体重稳定者，可开始二次评估，包括病史、全面检查和实验室检查，依此对患者疾病严重程度、可能的疾病判断、有无活动性出血及出血预后作出判断。
药物治疗是首选的治疗手段，包括抑酸、止凝血、生长抑素及其类似物、抗菌药和血管升压素及其类似物治疗。其中，抑酸治疗是止血与预防再出血的关键，使用质子泵抑制剂(PPI)提高胃内pH值，最佳抑酸水平为pH>4每天达到8小时以上，pH>6每天达到20小时以上。在明确病因前，推荐静脉应用PPI进行经验性治疗。如使用埃索美拉唑80 mg静脉推注后，以8 mg/h的速度持续静脉泵入(滴注)或常规剂量40mg 静脉滴注，每12小时一次。
三次评估主要是对患者的再出血和死亡风险、器官功能障碍进行评估。对于原发病，患者需转诊至专科病房进行进一步治疗或随访。
重症患者应激性黏膜病变的预防与治疗
北京大学第三医院急诊科郑亚安教授
生理性应激造成胃黏膜异常在ICU患者中极为常见，75%~100%的ICU患者在72小时内胃肠镜下可见不同程度的黏膜异常。危重患者应激性溃疡出血率高，而后者显著增加ICU患者的死亡风险、住院时间及费用。因此，需加强重症患者的消化道管理，积极预防与治疗应激性黏膜病变。
应激性溃疡预防措施的核心为减轻应激，因此，控制损伤、微创技术、快速康复以及必要时药物干预均有助于预防应激性溃疡。控制胃内pH≥4，是预防应激性溃疡的关键措施之一。PPI针剂是指南和共识推荐的预防应激性溃疡及其出血的首选药物，在危险因素出现后静脉注射或滴注PPI如奥美拉唑 (40mg，2次/天)，使胃内pH迅速上升至4以上；对择期复杂手术病人，可在围手术期应用抑酸药，预防应激性溃疡及其出血的发生。
此外，高度重视围手术期处理、早期给予肠内营养是减少应激性溃疡发生的有效措施。但肠内营养不应单独用于应激性溃疡预防，还应联用PPI针剂以保障预防的最大获益。
对于已发生出血的患者，在维持血流动力学稳定的同时，首选PPI针剂，迅速提高胃内pH≥6。
从药理学看埃索美拉唑的优势
四川大学华西医院药理研究所梁茂植教授
大部分PPI均经CYP2C19代谢，而CYP2C19存在基因多态性，代谢类型与药代动力学和抑酸疗效密切相关。CYP2C19慢代谢型患者用药后血药浓度高于快代谢型患者，抑酸疗效也较优。
与其他PPI不同，埃索美拉唑大部分经细胞色素P450酶系统的CYP3A4代谢，对CYP2C19依赖更小。对于CYP2C19基因多态性更为突出的我国人群，埃索美拉唑更为适用，其适合各种代谢型人群，对于快代谢型者也无需调整剂量。
事实上，多项临床研究证实埃索美拉唑具有起效快，抑酸迅速；抑酸能力强、持久；个体差异小，作用稳定；适用人群广泛等临床优势。一项纳入96例健康、幽门螺杆菌阴性的成年志愿者的研究表明，埃索美拉唑40 mg给药30分钟，胃内pH>4的累积时间即显著长于兰索拉唑针剂(P<0.01)，抑酸更迅速；用药第1天和第5天，24小时胃内pH>6的时间显著长于兰索拉唑针剂(图)(Aliment Pharmacol Ther 2008,27:483)。
心肺复苏的若干新进展
浙江大学医学院附属第二医院急诊科张茂教授
张茂教授结合病例对急诊心肺复苏的最新进展及临床实践进行了讲解。他指出，高质量的心肺复苏是其他所有复苏措施的基础，因此，临床实践中应对心肺复苏质量进行监测、建立心肺复苏数据库等以更好地做好这一环节。另外，目前无证据表明，机械胸外按压比人工胸外按压更有优势，因此，不支持广泛使用机械按压装置，仅在实施高质量人工按压较困难或危险时的特殊条件下考虑使用。
除以上内容外，张教授还针对包括PCI、亚低温治疗、体外膜肺氧合及超声在心肺复苏中的价值等问题进行了讲解，同时解答了现场急诊专家对于上消化道出血急诊诊疗及急诊心肺复苏等临床实践中的疑惑，使与会者获益匪浅。
小结：
此次会议所涉及的内容贴近临床，对急性上消化道出血的处理流程及相关临床实践进行了深入的探讨，进一步规范急性上消化道出血的急诊诊疗流程，同时强调了急诊患者消化道合理管理。为我国急救人员临床急性上消化道出血诊治能力的提高，加强我国急救管理水平及技术水平做出了贡献。
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