《中国卒中中心建设指南》规范卒中中心，提升卒中医疗服务体系建设
2015/11/12 中国医学论坛报
截至2010年，我国卒中的年龄标化发病率超过336/10万，位列全球第一。每年因卒中死亡人数达170万，高居全国居民死因首位。卒中正以其高发病率、高致残率、高死亡率和逐年增长的费用对我国造成巨大的社会、经济负担，是严重影响国计民生的重要公共卫生问题。由于我国卒中流行分布区域广泛，医疗体系复杂多样，卒中服务水平参差不齐，亟待进行规范化防治、全面化建设。
今年5月，国家卫生和计划生育委员会(国家卫生计生委)神经内科医疗质量控制中心在《中国卒中杂志》发表了《中国卒中中心建设指南》(下简称《指南》)，旨在推动国内医疗机构申请卒中中心认证，为卫生行政部门的医疗资源配置和质量监管提供依据，为卒中患者提供合理、优化的治疗，促进我国的卒中医疗服务体系建设。近日，记者采访了中国卒中学会秘书长张茁教授，请他解读了该指南的要点和对卒中中心建设的重要意义。
张茁教授
《指南》出台的背景和意义
张茁教授指出，《指南》是以国家卫生计生委神经内科医疗质量控制中心的名义发布，对全国神经内科的医疗质量控制有指导意义。
聚焦于卒中领域专门发布一部卒中中心建设指南与卒中在我国面临的严峻形势有关，据2010年统计数据，卒中已成为导致国人死亡的第一位病因，再不予以重视将导致我国卒中防治形势愈加严峻。我国卒中发病率和死亡率在世界范围居于前列，相较卒中在发达国家死亡率逐渐下降的趋势，在我国，卒中死亡率仍在以每年7%～9%的速度增长，这表明既往我国卒中防治工作不尽人意。国家卫生计生委意识到必须规范、合理、有效地制定卒中应对策略。《中国卒中中心建设指南》在这一大环境下应运而生。
《指南》重点解决的问题是“规范”，即面对卒中患者应如何合理、有效地治疗，将治疗规范化，以便使我国各级卒中防治中心均获得方向性的指导，将有循证医学证据的、获得指南推荐的方法真正用于临床实践，并推广至全国。
《指南》的特色
张教授表示，《指南》与普通疾病诊治指南不同，并未涉及药物治疗、血压控制、预防等具体的卒中管理策略，而是针对医院提出如何组织医生进行医疗行为等做了要求。《指南》提倡互通，优点在于交流、沟通、深化利用资源配置。当前流行的移动医疗概念就是基于网络建设，轻巧的CT检查设备可通过中心控制自由穿梭于病房间。现代化手段在卒中中心建设中将具有重要地位。
此外，《指南》并非法规，对于加入CSCU的成员会每年进行考核，未来可能会2年考核一次，但仅提出指导性意见而非官方硬性考核指标，对成员进行督促、帮助其提高。如果该《指南》中的规范实施顺利、有效，将来国家卫生计生委有可能据此对其规定做一些修改。对于卒中中心，重要的是两点，一是加入中国卒中中心建设联盟(CSCU)成为会员，另一点是按照要求上报数据，从数据可以看出中心是否规范。报数据本身即是对中心的规范化提出要求，因为只有做到规范诊治才能上报数据，这本身即是对中心的督促。
卒中中心的基本功能
张教授介绍，《指南》主要内容包括中国卒中中心管理要求、卒中中心建设标准、综合卒中中心建立共识、卒中中心间网络建设等几部分。
《指南》对卒中中心提出了7个基本功能：①维持生命体征；②满足基本监护条件；③提供早期诊断检查；④有卒中针对性的治疗干预措施，特别是静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗；⑤实施一般的诊断和治疗性干预；⑥规范的二级预防；⑦早期康复治疗。根据上述方面的诊疗规范化情况对中心进行评价。
卒中中心、综合卒中中心和卒中中心间的网络建设
张教授指出，《指南》专家组确定中国卒中中心分为两个等级，第一级卒中中心即通常卒中中心或普通卒中中心，为县级医院或二级甲等医院以上、大量接触卒中患者的医院。这些医院有独立的神经内科、有一定的卒中治疗经验、具备溶栓条件及CT和超声等检查手段。《指南》针对有效治疗卒中的资质对上述中心提出了须满足的一些条件，符合条件、按照统一规范进行卒中防治的中心即可申请加入CSCU，接受培训并加入数据库登记系统。符合普通卒中中心标准、能够规范申报数据的中心都可以申请加入CSCU，目前我国大多数县级医院符合上述标准水平，部分不符合条件者通过培训也基本可达到标准。
建立上述普通卒中中心是该指南的重要内容之一，通过举办讲座、发放资料、开发应用软件(APP)等手段提高人员的专业水平和卒中防治水平，通过培训使这些中心按照规范进行卒中检测、治疗、康复、二级预防将有利于降低卒中发病率和死亡率。例如，美国在实施“跟着指南走”项目后卒中死亡率下降了约40%。
第二级为更高层次的卒中中心，即综合卒中中心。综合卒中中心的条件和水平高于普通卒中中心，甚至可对后者有指导作用，可解决其无法解决的一些疑难症介入治疗、手术、会诊、康复、危重患者管理等问题，还肩负培训任务，对普通卒中中心进行不间断的业务水平培训。满足综合卒中中心要求的中心应具备更高条件，通常来讲，三级甲等医院基本符合。这也是使普通卒中中心不断提高的保证。
《指南》对医院的资源、配置等均提出了要求。针对许多医院下设多个独立神经内科、缺乏统一管理的现状，《指南》还提出，卒中中心必须有统一的中心主任，充分利用资源将神经内科、神经外科、介入科、影像科等卒中相关科室进行统筹管理调配，包括会诊、护理等，服务于卒中防治。目前，有些医院神经内科主任兼任卒中中心主任，能很好地协调急诊、病房、手术室等协作，形成了卒中绿色通道。总之，该指南规范了有效、安全、充分利用资源的环境。
《指南》指出，所有类型的急性卒中患者都应当进入卒中中心进行诊治。对于大面积缺血性或出血性卒中、不明病因的卒中、需要特殊检查和治疗而普通卒中中心无法完成的卒中及需要多学科救治的卒中，推荐直接进入或转入综合卒中中心接受救治。目标人群不受年龄和性别的限制。卒中单元治疗的益处随发病至治疗时间的延长而下降。所有急性卒中患者(包括就诊延迟的患者)均应获得及时的诊断、急性期治疗、康复、二级预防及并发症预防等规范的干预措施。可疑卒中患者在卒中中心的卒中单元治疗过程中排除卒中诊断后，应移出卒中单元。
卒中中心间的网络建设指各卒中中心之间互通，互相监督、学习、取长补短，并进行数据共享，这非常重要。普通卒中中心与综合卒中中心之间的往来均要通过信息网络建设完成，例如转诊，无资质的医院可通过网络将患者送至具备资质的卒中中心或者综合卒中中心，也可由综合卒中中心通过网络对具体患者进行会诊完成个体化治疗。
张教授强调，《指南》不仅明确指出了为什么要成立卒中中心，还对其标准提出了具体要求。如能遵照该指南很好地进行卒中中心建设，可完成卒中的全国统一管理、规范诊疗、数据管理，我国卒中防治将跨越一个台阶，获得很大进步。
本版摘自《中国医学论坛报》2015年11月5日C11版。
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