优秀卒中中心经验谈（二）
2015/11/16 中国医学论坛报

    

    

    

     我国卒中流行分布区域广泛，医疗体系复杂多样，卒中服务水平参差不齐，一些地区的卒中中心亟需借鉴先进地区的成功经验，提高卒中救治和管理水平。因此，《中国医学论坛报》与中国卒中学会中国卒中中心联盟合作，设立“优秀卒中中心经验谈”栏目。本期邀请复旦大学附属华山医院董强教授和沈阳军区总医院陈会生教授分享他们中心的成功经验。

     建立上海卒中预防和救治服务体系——华山医院脑血管病专业组经验介绍

     复旦大学附属华山医院 董强

    

     董强，教授、主任医师、博士生导师。华山医院神经内科主任。长期从事脑血管病急性期诊疗和规范化管理流程制定，以及基于影像学新技术的脑血管病早期诊疗、预后评估体系的建立，进行了五项与国际同步的创新性研究，在脑卒中神经保护、线粒体作用等机制方面进行了研究。在“上海市公共卫生新三年行动计划惠民项目”中开创了上海地区卒中规范化治疗、网络化数据管理的临床质量控制体系。

     早自1995年起，华山医院神经内科就开设了脑血管病专业组，目前包括教授1人，副教授6人，主治医师5人以及住院医师8人，在培硕/博研究生14人。80%以上脑血管病专业组成员都有一年及以上国外培训经验。20年来，专业组一直致力于对医生进行卒中诊断与处理规范方面的继续教育，并身体力行进行临床质量控制。

     脑血管病专业组在设立之初就是以神经内科为主，神经外科、介入、血管外科、康复科等为辅的多学科联合的卒中单元。

     2008年，率先建立脑卒中急诊溶栓治疗绿色通道，2015年，在静脉溶栓团队基础上，联合神经外科、血管外科、神经放射介入建立了华山血管救治团队。因此，该卒中中心具备24小时×7天的急诊卒中救治能力。卒中专病门诊开设已近10年，年门诊量及住院人数逐年上升，至2014年各类脑血管病患者住院超过700人次/年，脑卒中专病随访门诊量超过12万人次/年。除了规范的药物治疗以外，还能进行各脑血管相关的介入及手术干预，也能指导急性期、亚急性期及慢性卒中患者在运动、语言及生活能力方面进行功能恢复锻炼。

     目前，在笔者带领下，建立了以华山医院为牵头单位的上海卒中预防和救治服务体系，卒中防治服务辐射整个上海。

     卒中急救关键在于准确诊断及分秒必争的治疗

     自2008年起率先在华东地区建立脑卒中急诊溶栓治疗绿色通道，以预检台护士呼叫为号令，固定的溶栓团队在院，联合急诊、放射、检验、卒中单元、神经外科等多学科，严苛各个环节的时间流程，逐一将时间耽搁的矛盾发现并解决。

     至2013年已经能缩短平均入院到开始静脉溶栓时间(DNT)至60分钟以内，并将本单位的经验总结后反复在国内多个大会上进行宣传推广。之后也在院前急救系统教育、公众宣传等方面进行了诸多尝试。2015年获悉血管内治疗研究的喜人成果后，本中心在原先静脉溶栓团队的基础上，密切联合神外、血管外科、神经放射介入建立了华山血管内救治团队。所有溶栓患者会在接受治疗同时进入卒中单元接受专业的监护及治疗。

     分析比较溶栓质控数据 及时发现限速环节

     溶栓质控管理经验来自于对临床数据的记录和反复审查。在刚开始引入溶栓治疗时发现，等待化验结果是溶栓治疗最大的限速环节，因此在国内首先提出“不等待血常规凝血功能直接进行溶栓治疗”的理念，并在国际杂志上对此进行了分析报道。

     患者到院至CT时间、CT至溶栓时间、到院到血管多模式评估时间、CT到动脉穿刺时间等都有明确记录。

     每月总结会对上述质控数据进行比较分析，及时发现限速环节。

     溶栓团队的建立：物尽其用，人尽所长

     目前联合神经外科、血管外科、神经放射介入科建立的华山血管内救治团队共26人。不论是临床还是科研，兴趣是最大的动力。物尽其用，人尽所长，对于不同的医生可根据其不同的要求提供不同的资源和机会，比如出国进修机会、参与国际会议的机会、参加大型临床研究的机会等。目前团队中每个成员感兴趣的地方可能不尽相同，把志趣相投的成员凑在一起更易做出成绩。另外，定期进行团队成员总结交流会也很有必要。无论临床还是科研，沟通交流都能激发出思维的火花。更重要的，在团队成员出现生活、学习或工作困难的时候，及时给予帮助，解决他们的后顾之忧，使得每个成员“安居”才能乐业。

     建立合理组织架构完善卒中急救绿色通道——沈阳军区总医院卒中中心经验介绍

     沈阳军区总医院 陈会生

    

     陈会生，医学博士、博士生导师。沈阳军区总医院神经内科主任，辽宁省脑血管病转化医学中心主任。中国卒中学会青年理事会副理事长、中国医师协会神经内科分会青年委员、国家卫生与计划生育委员会脑防委中青年专家委员会常委、全军神经内科专业委员会委员。主要研究方向：脑卒中基础与临床研究。获国家自然科学基金4项，辽宁省科技攻关计划3项，省部级二等奖2项，在国际专业核心期刊发表论文25篇。

     沈阳军区总医院神经科目前病床有151张，病区4个，包括脑血管病变区、神经康复区、神经系统其他疾病区、神经重症病区。神经重症病区有31张病床，是全国神经内科规模最大的病区。卒中中心的特色包括：①卒中中心组织架构完整，集神经外科、影像、检验、急诊等多个学科；②医院有合理和完善的卒中绿色通道，24小时出专科急诊，患者在急诊的时间延误减少，每年溶栓患者300例以上，约60%控制在60分钟以内；③作为卒中单元，脑血管病变区专门收治急性缺血性脑血管病患者，神经康复病区任务是进行脑血管病的早期康复和系统治疗。卒中中心成立前，并没有这样的组织架构，静脉溶栓少，没有建立较好的绿色通道，欠缺规范化的诊断和治疗。

     缺血性卒中的急救主要是指超急性期的溶栓，其次是住院以后规范的抗血小板、他汀类治疗和支持对症治疗。除了溶栓，我们在急性期规范化诊断、治疗、出院后二级预防方面医院也做得较完善，尤其在缺血性卒中急性期提出了分层抗栓、他汀的治疗模式，明显减少了缺血性卒中急性期的进展加重和再发。

     制定合理奖惩措施 提高急诊溶栓效率

     绿色通道的出诊医生都是经过培训的神经专科医生，全职24小时出急诊。医院层面重视绿色通道建立，会帮助做好协调管理。出急诊的神经内科医生经常向其他科室宣传卒中急救及溶栓对缺血性卒中重要性的理念。对出急诊的神经内科医生有规定，符合溶栓的患者要立即溶栓，除非患者家属不同意。

     我们也对急诊溶栓制定了一些激励措施。如在患者入院后60分钟内进行溶栓，科室会给予相应人员以奖励。此外，溶栓工作成绩也会纳入科室年底的评优评奖系统，还会做为评估外出进修机会的一项标准。年终总结时，科室会对所有溶栓人员进行梳理，对表现好的进行表扬。通过这些激励措施，急诊患者的接诊时间已大幅缩短。急诊科室60%~70%患者的溶栓时间在60分钟以内，已达到欧美标准。

     不断完善绿色通道流程，增强科室间沟通，建立高效率溶栓团队

     卒中绿色通道成立至今，科室制定了详细的流程图，并不断完善和更新。从最初的不出神经专科急诊时的流程，一直更新到出神经专科急诊的救治流程。关于高效率溶栓团队的建立，首先是人员构架：静脉和动脉溶栓团队包括2个高年资副主任医生，3个主治医师，其他直接跟溶栓相关的人员有十几名。因为很多患者都进入了重症监护室(ICU)，所以ICU的医生也纳入溶栓团队的管理，包括ICU的护士，因为涉及到监护、输液等问题。其次，科室有溶栓月例会制度，所有相关人员都要参加，所讨论内容包括该月溶栓患者人数、DNT和溶栓效果如何，并根据具体情况对原因进行分析，然后根据分析结果跟相关部分进行协调。再次，每年年底医院科室会对一年工作进行详细总结。

     除科室的溶栓月例会，我们还建立了多学科溶栓团队的季度碰头会制度。我们和检验科、放射科、急诊科相关科室医生每季度有一次碰头会，主要讨论和解决溶栓过程出现的各种流程问题。此外，临床工作中如发现问题，神经专科急诊医生会随时与他们进行沟通。目前我们科室溶栓团队人员梯队更加合理。设施方面，即将购进一台数字减影血管造影(DSA)，使缺血性卒中救治技术更全面、流程更顺畅，血管内取栓技术将得到极大提升。这也将极大提升我院缺血性卒中神经介入实力。神经介入团队建设方面，目前科室有两个高年资医生负责，还有两名医生在国内进修，明年初进修结束。这样我们的神经介入团队也将形成规模，做到24小时×365天的救治。随访方面，科室对所有患者都进行登记，尤其溶栓患者和重症脑梗死的患者的登计，以方便出院后随访。随访患者的资料为临床科研提供了良好的数据。

     本版摘自《中国医学论坛报》2015年11月12日C12版

    

    

    

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