从USPSTF建议声明，看阿司匹林一级预防的双重获益
2015/11/18 中国医学论坛报

    

     近日，美国预防服务工作组(USPSTF)发布阿司匹林用于心血管病(CVD)和癌症预防建议的声明草案，公开征求意见。草案基于阿司匹林近10年在一级预防方面取得的证据进行了严格和公正的评价，再次肯定了阿司匹林在心血管高危人群一级预防中的作用。

     USPSTF是由美国预防和初级保健方面的专家组成的顶级独立专家小组，其建议被认为是临床预防服务的“金标准”之一。为了让临床医生更好地了解USPSTF草案和加深对一级预防理念的认识，在本届长城会上，北京大学人民医院孙艺红教授对USPSTF草案和阿司匹林在CVD一级预防中的应用进行了报告，并针对我国CVD一级预防的具体情况进行反思，现整理其观点与读者共享，希望能对大家的临床工作有所裨益。

    

     孙艺红教授

     USPSTF建议声明草案简介

     孙艺红教授指出，USPSTF是以预防为宗旨而建立的组织，其建议的权威性较高。既往指南对阿司匹林一级预防的推荐多是关于心血管高危人群，而近年来越来越多的证据显示，长期使用阿司匹林可减少胃肠道肿瘤、卵巢癌等多种肿瘤的发生率。因此，在这次草案推荐中，将癌症方面的获益整合到了心血管高危人群应用阿司匹林一级预防的总体获益之中。实际上，CVD和肿瘤的危险因素具有交叉，如胆固醇水平升高等。基于此，草案也指出，对于具有心血管风险的患者，同时评估其应用阿司匹林在肿瘤预防方面的获益，可增加患者在长期应用阿司匹林的获益风险评估中获益方面的比重。这应该是此次草案的新意所在。

     本次草案更新的主要依据如下。①对包括PPP、HOT、JPAD、JPPP、WHS等11项一级预防研究的荟萃分析显示，阿司匹林可使非致死性心肌梗死风险降低22%；②针对包括WHS、BMD、UK-TIA、TPT、ETDRS等在内的11项临床随机对照试验(RCT)的汇总分析示，使用阿司匹林10年可小幅度降低全因死亡6%；③通过对4项研究14033例患者的分析显示，长期使用阿司匹林可降低结直肠癌累计死亡风险33%；通过对3项研究47464例患者的分析显示，使用阿司匹林超过10年，可降低40%结直肠癌发病风险；④根据年龄、性别和CVD风险对常规使用阿司匹林进行一级预防的获益和风险评估，结果显示，对于出血风险不高的40~69岁人群，无论10年CVD风险水平如何，长期使用阿司匹林进行一级预防获益大于风险。

     基于以上分析结果，建议声明草案推荐：50~59岁人群使用低剂量阿司匹林用于CVD和直结肠肿瘤的一级预防。而对于60~69岁、10年CVD风险≥10%的人群，可个体化考虑是否应用阿司匹林进行CVD和直结肠肿瘤一级预防(C级推荐)。上述人群还应符合的条件包括10年CVD风险≥10%、出血风险无增加、患者愿意服用低剂量阿司匹林至少10年且预期寿命大于10年。对于年龄<50岁或>69岁的人群，USPSTF认为目前尚不足以做出推荐。

     我国CVD一级预防存在的问题和启示

     上世纪中以来，美国通过戒烟、控制高血压和胆固醇教育计划使得CVD死亡率下降了56%。目前，美国人群对阿司匹林一级预防的认知率及使用率均较高。在当前使用阿司匹林进行一级预防的人群中，高达98%的人认为阿司匹林能有效降低卒中和心脏病发生。

     过去30年，我国缺血性心脏病、缺血性卒中发病率不断增加，CVD死亡率仍呈上升趋势。同时，我国人群CVD危险因素如高血压、胆固醇异常、糖尿病的知晓率、治疗率及控制率均较美国有较大差距。合理使用有效的预防措施对心血管高危人群十分重要。

     我国心血管高危人群阿司匹林使用严重不足，仅为12%。加强阿司匹林在我国人群的CVD一级预防中应用具有重要意义。阿司匹林一级预防最重要的原则是平衡获益和风险，而在肿瘤方面的获益将大大增加阿司匹林在一级预防人群使用的砝码。(寒林 整理)

    

    

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