急性缺血性卒中早期再通策略（上）：新证据和新形势
2015/11/23 中国医学论坛报

    

     暨南大学附属第一医院脑血管中心 徐安定 黄立安

    

    

     早期再通是唯一能减少急性缺血性卒中(AIS)残疾的有效方案，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓已经得到充分的证据，溶栓时间窗从发病后3h延长到4.5 h，且尽早溶栓，获益更大。除大中心的静脉溶栓外，国外已经获得了以综合卒中中心指导初级卒中中心或低级别医院进行静脉溶栓的区域性溶栓网络建设的优秀经验。最近，血管内治疗大血管闭塞的AIS又获得系列新证据。

     本文结合国内外先进经验、新证据和指南推荐的策略，提出新证据和新形势下AIS的早期再通流程再造基本策略。

     AIS早期再通的新证据和新形势

     2014年9月，血管内干预治疗AIS获得了突破性进展。MRCLEAN研究发现，对于具有大血管闭塞表现的前循环梗死，在静脉rtPA溶栓基础上，追加6 h内的血管内支架取栓术，可以获得明显的额外疗效，进一步减少了这类患者的残疾。国际上其他6项类似研究随即停止纳入患者，并在2015年先后发表了其研究结果。MR CLEAN、EXTEND-IA 等一系列研究一致显示：在特殊筛选如大血管闭塞的AIS患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。

     在此基础上，中国、美国和欧洲几乎同时发布了相应新指南。其基本核心推荐意见包括：①发病4.5 h内的AIS患者，对适应证患者推荐静脉rtPA溶栓；再在静脉溶栓基础上，对具有大血管闭塞的患者，实施血管内取栓；不适合取栓者，推荐发病6 h内动脉溶栓；②发病后4.5~12 h，具有大血管闭塞表现者，对具有适应证的患者(一般6 h内)，先考虑机械取栓，不适合取栓者，可考虑发病6 h内动脉溶栓；③静脉溶栓、动脉溶栓、血管内取栓均是越早越好、越快越好!在机械取栓方面首先推荐支架取栓；④考虑机械血栓清除术前，推荐用无创性影像学方法诊断颅内血管闭塞；如果不能获得基线血管影像，在发病3 h内美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)≥9，或发病6 h内NIHSS≥7可提示大血管闭塞存在；⑤如果已经发生较大的梗死，无论是静脉溶栓还是血管内取栓均不适宜[例如埃伯塔(Alberta)卒中项目早期CT评分(ASPECTS)评分<6分]。

     鉴于上述新证据和指南推荐，各级医院应结合各自医院特点和实际情况，实施对其AIS早期再通流程的再造，使患者能够尽快得到规范的诊治。然而，我国目前各类医院的AIS静脉溶栓率还很低，许多医院甚至尚未开展静脉溶栓，具备血管内取栓能力的医院很少。即使是已经建立的或准备建立的卒中中心，其设备及水平差异较大。

     按照中国卒中中心联盟标准和建设要求，可分为卒中中心和综合卒中中心两大类。首先，所有二级医院及以上应该按照卒中中心的基本要求，开展AIS的静脉溶栓，达到卒中中心的标准；其次，具有条件的三级医院，应该积极开展血管内治疗技术，尽量达到综合卒中中心的建设基本要求。同时鼓励以综合卒中中心为龙头的区域化卒中急救网络体系建设。(待续)

     本文摘自《中国医学论坛报》2015年11月19日C11版

    

    

    

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