急性缺血性卒中早期再通策略(下):流程再造建设
2015/11/24 中国医学论坛报

    

     暨南大学附属第一医院脑血管中心 徐安定 黄立安

    

    

     基本目标:

     1、所有二级及以上医院,应建立规范化静脉rtPA溶栓的院内流程,以提高时间窗内到达医院AIS的静脉溶栓率,同时建立院内绿色通道,缩短患者进入医院到开始溶栓时间(DNT),并控制在60分钟内。

     2、具有血管内干预条件的医院(综合卒中中心),在建立静脉溶栓流程基础上,实现静脉溶栓到血管内治疗的快速桥接,使适宜患者得到快速血管内治疗(一般从发病至动脉穿刺时间在60分钟内)。

     3、建立区域性卒中急救网络体系,实现适应证患者从(初级)卒中中心到综合卒中中心的快速转运。

     流程再造策略

     发病<3.5 h(或4 h)到院的AIS患者(具有潜在静脉溶栓可能的患者)

     卒中中心 考虑是否需要尽快静脉溶栓?溶栓后是否需要尽快转运到附近综合中心桥接血管内治疗?应建立基于临床和快速CT平扫[磁共振(MR)平扫可选]筛选患者的静脉溶栓流程。在溶栓同时,进行急诊头颅CT血管造影(CTA)或者磁共振血管造影(MRA)检查(有条件医院),对证实为大血管闭塞者或NIHSS>7分者,建立尽快转运至附近综合卒中中心桥接血管内治疗的流程。

     综合卒中中心 建立缩短DNT静脉溶栓的流程,以及快速确定患者是否为大血管病变及快速桥接到血管内治疗的流程。对于24 h/7 d CT+CTA开放的中心,应建立快速CT+CTA(MR+MRA可选)基础上的静脉溶栓,以及快速桥接到血管内治疗的流程;对于CTA或MRA延时的中心或特殊时段(如晚上),应建立快速CT(或MR)平扫基础上的静脉溶栓、静脉溶栓同时CTA(或MRA)及后续快速桥接流程,若CTA(或MRA)明显延时,对NIHSS>7分者可直接跳过血管检查,直接视为大血管闭塞而考虑血管内治疗。

     发病3.5 h或4~11h到院的AIS患者(预计超过静脉溶栓时间窗者)

     卒中中心 虽然超过静脉溶栓时间窗,但依然要建立快速CT或CT+CTA的流程,排除出血,确定是否有较明显低密度灶(如ASPECT评分<6分,不适合血管内干预)。对于NIHSS>7分者或发现大血管闭塞,而ASPECT评分>5分者,建立尽快转运至附近综合卒中中心桥接血管内治疗的流程。

     综合卒中中心 建立基于快速CT+CTA(或MR+MRA)选择患者,继而进行血管内干预的流程。

     临床考虑急性基底动脉闭塞者

     卒中中心 建立根据快速头颅CT平扫启动静脉溶栓,以及静脉溶栓同时尽快转诊至邻近综合卒中中心的流程。同时,静脉溶栓时间窗可适当延长,但一般不超过12 h。

     综合卒中中心 建立快速CT+CTA(MR+MRA)基础上的早期再通管理流程,包括静脉溶栓和随后的血管内治疗(时间窗超过6 h者建议直接血管内治疗)。无论是静脉溶栓还是血管内治疗,其时间窗均可适当放宽。

     减少院内延误、实施院内再通流程再造的核心点

     速识别卒中;24小时/7天卒中团队随时激活;确定疑似卒中后,立即激活、预约急诊影像学和血生化检查,建立标准化医嘱;对疑似卒中患者从接诊到影像学检查期间全程的标准化、多方位早期再通知情同意程序,包括静脉溶栓招贴画、书面静脉溶栓及早期血管内治疗科普单页、书面早期再通知情同意书等;溶栓药物提前准备至急诊影像检查室或急诊科,溶栓战场前移至急诊影像学检查室或急诊科;对于NIHSS >7分的患者,介入团队立即激活;对于适合血管内干预患者,应在静脉溶栓过程中立即转运至介入手术室;反对将患者收入病房才予以静脉溶栓,或根据静脉溶栓后是否好转再决定是否血管内干预。

     建立区域内AIS早期再通急救网络、优化院内早期再通流程,将极大地提高我国AIS救治水平,改善患者预后。每个地区、每个医院的发展及各自特色不同,应该根据本区域各卒中中心的特点,对卒中的早期急救流程进行规范化的再造,建立标准化操作规程。

     本文摘自《中国医学论坛报》2015年11月19日C11版

    

    

    

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